Директору мноц мгу имени М. В. Ломоносова член – корреспонденту ран камалову Армаису Альбертовичу

Директору МНОЦ МГУ имени М.В.Ломоносова член – корреспонденту РАН Камалову Армаису Альбертовичу от гр.____ Иванов Иван Иванович ________ ____________________________________________ (Ф.И.О. полностью ) ЗАЯВЛЕНИЕ № ________ о выборе медицинской организации Я,________Иванов Иван Иванович_________________________, (фамилия, имя, отчество) дата рождения __16/__02__/_1966_, место рождения _________________________________________, (число, месяц, год) гражданство ___РФ___________, пол - мужской / женский (нужное подчеркнуть), прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к поликлинике Медицинского научно-образовательного центра ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова» Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство) № _____770000 45674387______, выдан страховой медицинской организацией _____________Макс-М__________________ "24" мая__20_11 года. Место регистрации: __121608 Москва, Весенняя ул., 18-3-444___________________________________, дата регистрации: __11__/__02___/__2009_. Место жительства (пребывания): _то же________________________________________. Прикреплен к медицинской организации _к ГП№202___________________________________________ (наименование) Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации). Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия __4511__ N 4567897_______________, выдан "21_" ___июня_ 20_11_ года отд УФМС России по г.Москве по р-ну Крылатское _____________________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Контактная информация (тел)__+7988765543____________________________________________. Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. "___" ____ 20____ года (Дату не заполнять) _____________ ______________(____ Иванов И. И. ___) (подпись) (Ф.И.О.) Дата и время регистрации заявления: "____" ______________ 20_____ года. Решение директора МНОЦ МГУ имени М.В.Ломоносова: Прикрепить с "____" ____________ 201__ года. Участок № __________ Врач______________________ Отказать в прикреплении в связи с __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _____ ______________________(А.А.Камалов) (подпись) (Ф.И.О. директора МНОЦ МГУ) "____" ___________ 20____ года. М.П. По требованию заявителя копия заявления с решением директора МНОЦ МГУ выдана на руки "____" ___________ 20____ года. Получил копию заявления ________________(_________________________________) Линия отрыва Заявление принял ___________________(________________________) «______»_________________2016 Подпись и ФИО сотрудника поликлиники, принявшего заявление (подпись) (Ф.И.О.)

Похожие:

	Директору мноц мгу имени М. В. Ломоносова член – корреспонденту ран... Медицинского научно-образовательного центра фгбоу во московский государственный		Правила прохода в корпуса Филиала дома студента мгу имени М. В. Ломоносова (фдс мгу)
	Мгу биологический факультет ленинские горы, Москва Руководителям структурных подразделений биологического факультета мгу имени М. В. Ломоносова		Приглашаем Вас принять участие в Макаров Валерий Леонидович – академик ран, директор цэми ран, президент рэш, директор вшга мгу им. М. В. Ломоносова, Москва
	И Филологический факультет мгу имени М. В. Ломоносова проводят очередной... Институт русского языка и культуры (до 2013 г. – Центр международного образования) и Филологический факультет мгу имени М. В. Ломоносова...		Положение о секции Спортклуба мгу им. М. В. Ломоносова 2009г. «Альпинистский... Спортивная секция «Альпинистский Клуб имени Хохлова» (далее по тексту – «Клуб») является составной частью Спортклуба мгу. Секция...
	Гсп-1 мгу имени М. В. Ломоносова, д стр. 52 Положение о подготовке и защите выпускной квалификационной работы магистра (магистерской диссертации)		Число Подпись образец заявления №2 Ректору мгу имени М. В. Ломоносова... Прошу допустить меня к вступительным экзаменам в конкурсную очную аспирантуру по специальности в 2014 году
	Фгбоу во «Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова» (мгу) фгбоу Фгбоу во «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте рф» (ранхиГС)		Биологический факультет Валерий Михайлович Гаврилов, д б н., биологический факультет мгу имени М. В. Ломоносова, заведующий Звенигородской биологической...