   Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сыктывкарский государственный университет имени Питирима Сорокина»
|
Лицензия на право ведения образовательной деятельности № 1415 от 29.04.2015 г.
|
Свидетельство о государственной аккредитации № 1209 от 03.03.2015 г.
|
от
|
И.о. Ректора ФГБОУ ВО «СГУ им. Питирима Сорокина» Михальченковой Н. А.
|
Фамилия
|
Иванов
|
|
|
Гражданство
|
Российская Федерация
|
|
Имя
|
Иван
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|
Отчество
|
Иванович
|
|
|
Паспорт РФ
|
|
Дата рождения
|
01.01.1996
|
|
|
серия
|
1111
|
№
|
555555
|
|
Место рождения
|
168165, Коми Респ, Прилузский р-н, Слудка с
|
|
|
Когда и кем выдан: 01.08.2010 Отделением УФМС России по Республике Коми в Прилузском районе
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проживающего(ей) по адресу:
|
168166, Коми Респ, Прилузский р-н, Якуньёль п, Первомайская ул, дом № 99
|
Телефон : дом. -
|
|
сотовый -
|
89041111111
|
рабочий -
|
|
З А Я В Л Е Н И Е № 000011777
|
Прошу допустить меня к участию в конкурсе на выбранные направления подготовки (специальности) ФГБОУ ВО «СГУ им. Питирима Сорокина»:
|
Приоритет
|
Направление подготовки (специальность)
|
Форма обучения*
|
Основание поступления**
|
Категория приема
|
Вид образования
|
Согласие на зачисление
|
1
|
Психолого-педагогическое образование
\ Педагогика и психология начального образования
|
Заочная
|
Б
|
На общих основаниях
|
Среднее профессиональное
|
X
|
* Для каждого направления подготовки (специальности) указать форму обучения:
|
Заочная, Очная, Очно-заочная
|
** Для каждого направления подготовки (специальности) указать основание поступления:
|
Бюджетная основа(Б), Полное возмещение затрат(ПО), Целевой прием(ЦП)
|
|
Прошу допустить меня к сдаче вступительных испытаний по нижеуказанным основаниям на соответствующем языке и с предоставлением соответствующих специальных условий:
|
|
№ п.п.
|
Наименование предмета
|
Основание допуска
|
Язык экзамена
|
Специальные условия
|
1.
|
Биология
|
|
|
|
2.
|
Обществознание
|
|
|
|
3.
|
Русский язык
|
|
|
|
|
Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:
|
№ п.п.
|
Наименование предмета
|
ЕГЭ (баллы)
|
Наименование и номер документа
|
1.
|
Химия
|
|
2015
|
2.
|
География
|
|
2016
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
8.
|
|
|
|
|
О себе сообщаю следующее:
|
Предыдущее образование:
|
Среднее профессиональное
|
Окончил(а) в
|
2011
|
году
|
образовательное учреждение: ГОУ СПО "Коми республиканский колледж культуры им. В.Т. Чисталёва"
|
Аттестат/диплом
|
серия, №
|
11СПА 1111111
|
выданный
|
20.06.2001
|
|
Медаль (аттестат, диплом "с отличием")
|
|
|
|
Победитель Всероссийских олимпиад (член сборной)
|
|
|
Реквизиты диплома олимпиады:
|
|
Иностранный язык:
|
немецкий;
|
При поступлении имею следующие льготы:
|
|
Документ, предоставляющий право на льготы:
|
|
|
Нуждаюсь в предоставлении общежития:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о родителях(Фамилия, имя, отчество, почтовый адрес, место работы и должность)
|
Отец:
|
|
Мать:
|
|
О себе дополнительно сообщаю:
|
|
|
Способ возврата поданных оригиналов документов в случае непоступления на обучение:
|
лично
|
Сведения о наличии индивидуальных достижений:
|
|
|
|
"
|
22
|
|
"
|
июня
|
2016
|
г.
|
|
|
|
|
(Подпись поступающего)
|
|
Высшее образование данного уровня получаю
|
|
|
впервые не впервые
|
|
|
(Подпись поступающего)
|
С лицензией на право осуществления образовательной
|
|
деятельности ознакомлен(а):
|
(Подпись поступающего)
|
|
Со свидетельством о государственной аккредитации
|
|
ознакомлен(а):
|
(Подпись поступающего)
|
|
С Правилами приема и условиями обучения в данном
|
|
образовательном учреждении ознакомлен(а):
|
(Подпись поступающего)
|
|
С информацией о возможности сдачи вступительных испытаний с использованием
|
|
дистанционных технологий ознакомлен(а):
|
(Подпись поступающего)
|
|
С правилами подачи апелляций ознакомлен(а):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Подпись поступающего)
|
С информацией о необходимости указания в заявлении о приеме достоверных
|
|
|
|
сведений и представления подлинных документов ознакомлен(а):
|
|
|
(Подпись поступающего)
|
|
С датой предоставления согласия на зачисление ознакомлен(а):
|
|
|
(Подпись поступающего)
|
С информацией о предоставляемых поступающим особых правах и
|
|
преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата
|
|
и программам специалитета ознакомлен(а):
|
(Подпись поступающего)
|
|
Подтверждаю отсутствие:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диплома специалиста V диплома магистра V
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Подпись поступающего)
|
Подтверждаю подачу заявления в не более чем 5 организаций высшего образования, включая организацию, в которую подается данное заявление:
|
|
|
(Подпись поступающего)
|
Подтверждаю подачу заявления в не более чем по 3 специальностям и (или) направлениям подготовки в данной организации
|
|
|
(Подпись поступающего)
|
На обработку своих персональных данных согласен (согласна)
|
|
|
(Подпись поступающего)
|
Подпись ответственного лица приемной комиссии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ФИО ответственного)
|
|
(Подпись ответственного)
|
|
"
|
22
|
|
"
|
июня
|
2016
|
г.
|
|
|
| |
