Форма заявления о выдаче исходных данных для разработки мероприятий ГО ЧС в составе проектной документации на объект капитального строительства и порядок ее заполнения
_______________________________
(наименование юридического лица,
Ф.И.О. физического лица)*
"__" ____________ ____г. № ______
(дата и исходящий номер заявления,
заполняется заявителем)
|
Департамент по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности города Москвы _____________________________________
Тверская улица, д. 8/2, строение 2, Москва, 125009
|
Заявление
|
1.
|
Прошу выдать исходные данные для разработки мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в составе проектной документации ___________________________________________________________________
(наименование проектируемого объекта) *(1)
по адресу*(2): ______________________________________________________
|
2.
|
Основание для проектирования*(3) ____________________________________
|
3.
|
Уровень ответственности*(4) ________________________________________
|
4.
|
Основные характеристики проектируемо объекта*(5)
|
|
Тип
|
Значение
|
Единица
измерения
|
4.1. Высота*(6)
|
|
м
|
4.2. Этажность*(7):
- надземная (в т.ч. технические этажи)
- подземная
|
|
|
|
4.3. Заглубление подземной части ниже планировочной отметки земли
|
|
м
|
4.4. Протяженность*(8)
|
|
м
|
4.5. Расчетная длина:
- пролетов
- консолей
|
|
м
|
4.6. Количество работников объекта*(9)
|
|
чел.
|
4.7. Максимальная единовременная вместимость объекта*(10)
|
|
чел. (мест)
|
4.8. Смена с наибольшей численностью работающих*(11)
|
|
чел.
|
4.9. Иные показатели*(12)
|
|
|
5.
|
Сведения о заявителе (физическом лице):*(13)
|
|
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
|
Вид документа, удостоверяющий личность __________________________, серия ____________ №____________________
|
ИНН (СНИЛС, ОГРНИП)
|
Место жительства ____________________________________________________
|
Телефон ___________________________________, E-mail __________________
|
7.
|
Сведения о заявителе (юридическом лице)*(14)
|
|
Наименование _____________________________________________________
|
Местонахождение __________________________________________________
|
ИНН (ОГРН)
|
Телефон ___________________________________, E-mail ________________
|
8.
|
Сведения о представителе заявителя*(15):
|
|
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
|
Вид документа, удостоверяющий личность __________________________, серия ___________ №____________
|
Полномочия представителя подтверждены*(16): ______________________
|
Номер контактного телефона ___________________ E-mail ________________
|
9.
|
Документы, прилагаемые заявлению:
|
1.
|
Копия задания на проектирование на __ л. в __ экз.
|
2.
|
Ситуационная схема*(17) на _ л. в __ экз.
|
10.
|
Письмо, содержащее исходные данные, или письмо, содержащие мотивированный отказ в выдаче исходных данных вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное указать)
|
11.
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
Подпись*(18)
_____________________ ___________ ______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
дата "__" __________ ____ г.
|
______________________________
*(1) Указывается наименование здания, строения, сооружения, объекта незавершенного строительства, транспортной коммуникации (автомобильной, железнодорожной, воздушной, водной) если оно имеется, в том числе в проектных или правоустанавливающих документах, например: храм Христа Спасителя, Театр оперы и балета и т.п. При отсутствии наименования указывается обобщенное наименование соответствующего вида объектов, например: жилой дом, гараж, объект незавершенного строительства. Для объектов транспортной инфраструктуры (автодорожные, железнодорожные, воздушные и водные пути сообщения) - автостанция, вокзал, станция, платформа, аэропорт, аэровокзал, вертолетная площадка, взлетно-посадочная полоса. Для линейных объектов, в том числе линейно-кабельных сооружений - линия электропередачи, линия связи, трубопровод, автомобильная дорога, железнодорожная линия и другие подобные сооружения.
*(2) Указывается официально присвоенный (почтовый) адрес объекта капитального строительства. При заполнении строки "по адресу" указывается также наименование административного округа (района) города Москвы, наименование и тип населенного пункта (город, поселок), наименование и тип улицы (проспект, переулок, проезд и т.д.), номер дома, строение (корпус).
В случае отсутствия официально присвоенного адреса указывается строительный адрес, присвоенный объекту капитального строительства на время строительства либо адресный ориентир, позволяющий точно определить местоположение объекта капитального строительства.
При проектировании объекта капитального строительства, размещенного (размещаемого) на территориях более одного административного округа, района и (или) поселения города Москвы, указываются наименования соответствующих, административных округов районов и (или) поселений.
*(3) Указываются наименование и реквизиты документа, на основании которого принято решение о разработке проектной документации (федеральная целевая программа, действие которой распространяется на территорию города Москвы; государственная программа города Москвы; комплексная программа развития муниципального образования; ведомственная целевая программа и другие программы; решение Правительства Москвы и органов местного самоуправления муниципального образования; решение застройщика; архитектурно-планировочное задание, градостроительный план земельного участка).
При организации подготовки проектной документации, привлекаемым застройщиком или техническим заказчиком на основании договора юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (генеральным проектировщиком) указываются также реквизиты такого договора (дата, номер).
В случае привлечения лицом, осуществляющим подготовку проектной документации, т.е. генеральным проектировщиком, других лиц (субподрядчиков), указываются также реквизиты соответствующих договоров (дата, номер).
*(4) Указывается один из трех уровней ответственности проектируемого здания или сооружения (повышенный; нормальный; пониженный), установленных ч. 7 ст. 4 Федерального закона от 30.12.2009 № 384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений", характеристика которых дана в последующих частях 8 - 10 указанной статьи.
*(5) В части проектирования линейных объектов указывается перечень проектируемых зданий и сооружений, входящих в их инфраструктуру (включенных в состав автомобильных и железных дорог, систем водоснабжения и водоотведения (канализации), газо- и электроснабжения, а также в состав комплексных очистных сооружений) с указанием их характеристик.
*(6) Указывается максимальная высота здания, строения или сооружения.
*(7) Указывается количество этажей надземной части здания, строения или сооружения, отдельно в строке "подземная" указывается количество подземных этажей и количество уровней (при наличии этажности у здания, строения или сооружения). При переменной этажности количество этажей указывается через тире.
*(8) Указывается протяженность линейного сооружения (в том числе линейного подземного сооружения) в отношении всего сооружения.
*(9) Указывается количество работников на объекте, в том числе на его элементах, исходя из расчетных норм, установленных законодательством или типовым штатным расписанием с учетом рабочих и служащих, работающих по трудовому договору (контракту) с выполнением постоянной работы, человек (число рабочих мест - для объектов производственного назначения).
При проектировании объектов капитального строительства всех категорий, эксплуатируемых в автоматизированном режиме без постоянного присутствия работающих, обслуживающего (технического) и дежурного персонала, указывается "без постоянных рабочих мест".
*(10) Указывается максимальная расчетная единовременная вместимость, человек (число мест) - для зрелищных, спортивных сооружений, многофункциональных офисных и торгово-развлекательных комплексов, гостиниц, железнодорожных вокзалов, автовокзалов, аэровокзалов и иных объектов с максимальным расчетным пребыванием людей 500 чел. и более.
Для образовательных учреждений - расчетная численность педагогического персонала (педагогических работников), исходя из соответственно контингента учащихся по формам обучения (количества учащихся (воспитанников)) и расчетных норм, установленных законодательством.
Для объектов здравоохранения - полный численный состав больных, медицинского и обслуживающего персонала в учреждениях здравоохранения, имеющих в своем составе коечный фонд; штатная численность медицинского учреждения, не имеющего коечного фонда; полная численность расчетного состава по плану использования лечебно-оздоровительного учреждения.
Для иных общественных зданий и сооружений, объектов социально-культурных и коммунально-бытового назначения с массовым пребыванием людей (помещения с одновременным пребыванием 50 и более человек - зрительные, обеденные, выставочные, торговые, биржевые, спортивные, культовые и другие залы) - максимальная посещаемость, количество одновременно пребывающих людей в залах (помещениях) зданий и сооружений.
*(11) Указывается численность работников наибольшей работающей смены - для организаций, расположенных в зонах возможных сильных разрушений и продолжающих свою деятельность в период мобилизации и военное время; численность работников работающей смены дежурного и линейного персонала - для организаций, обеспечивающих жизнедеятельность города и организаций, отнесенных в соответствии с требованиями постановления Правительства Российской Федерации от 19.09.1998 № 1115 "О порядке отнесения организаций к категориям по гражданской обороне" к категории особой важности по гражданской обороне.
*(12). Строка "Иные показатели" заполняется при наличии дополнительной информации о требованиях к назначению, параметрам объекта капитального строительства. В соответствующей строке может быть указана принадлежность к опасным производственным объектам (в соответствии с положениями Федерального закона от 21.07.1997 № 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов"), категория гостиницы (пять, четыре, три, две, одна звезда) и иная информация.
*(13) Заполняется в случае, если заявителем, является физическое лицо. При этом указываются фамилия, имя, и (в случае, если имеется) отчество в именительном падеже, без сокращений; данные документа, удостоверяющего его личность (серия и (или) номер документа); СНИЛС (при наличии), ИНН, ОГРНИП - для индивидуального предпринимателя; место жительства или пребывания (наименование региона (республика, край, область, округ и т.д.), наименование города или иного населенного пункта, наименование улицы, переулка, проспекта, бульвара и т.д., номер дома и квартиры (если есть), индекс (при наличии в заявлении указания о получении запрашиваемых исходных данных по почте); номера телефонов (мобильный, стационарный номера), адрес электронной почты (указывается по желанию).
*(14) Заполняется в случае, если заявителем, является юридическое лицо. При этом указываются: полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное наименование, его организационно-правовая форма, место нахождения в соответствии с его учредительными документами, индекс (при наличии в заявлении указания о получении запрашиваемых исходных данных по почте); ИНН, ОГРН; номера телефонов (мобильный, стационарный номера) и адрес электронной почты (указывается по желанию).
*(15) Заполняется в случае если заявление подается через представителя заявителя.
*(16) Указываются наименование и реквизиты (номер, дата выдачи) документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий от имени заявителя.
В качестве документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий от имени заявителя, может быть представлена:
а) оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность (для физических лиц);
б) оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность, заверенная печатью заявителя и подписанная руководителем заявителя или уполномоченным этим руководителем лицом (для юридических лиц);
в) копия решения о назначении или об избрании либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности.
Доверенность от имени юридического лица выдается за подписью его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и учредительными документами.
Если в доверенности не указан срок ее действия, она сохраняет силу в течение года со дня ее совершения.
Доверенность, в которой не указана дата ее совершения, ничтожна.
*(17) Для получения исходных данных заявителем представляется ситуационный план (схема) или карта (выкопировка из карты) с нанесенным размещением проектируемого объекта и привязкой его к крупным ориентирам, жилым массивам (элементам территориального деления) и т.п.
*(18) Заявление подписывается лицом, его подавшим, или его представителем. От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном порядке, с указанием его должности.
Подпись расшифровывается указанием фамилии и инициалов подписывающего лица и скрепляется печатью юридического лица (при наличии печати). В печати наименование юридического лица должно соответствовать наименованию заявителя.
Примечание:
Заявление составляется в двух экземплярах (в случае представления документов непосредственно), из которых один возвращается заявителю или его представителю с отметкой о дате принятия заявления и представленных документов к рассмотрению.
Заявление на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата A4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами.
Все строки раздела 3 заявления являются обязательными для заполнения. В случае отсутствия того или иного показателя в соответствующей графе проставляется прочерк. По инициативе заявителя в раздел 3 бланка заявления могут быть внесены дополнительные показатели, характеризующие проектируемый объект.
При заполнении разделов 4, 5 и 6 заявителем заполняются строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявителю и (или) его представителю. В этом случае полностью не заполненные строки соответствующего раздела заявления в представляемое заявление не включаются.
Бланк заявления заполняется с использованием программного обеспечения либо вручную. Двусторонняя печать заявления не допускается.
Ответы на содержащиеся в бланке заявления вопросы должны быть исчерпывающими. Текст заявления, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
Не подлежат приему заявления и прилагаемые к нему документы, имеющие подчистки либо приписки, зачеркнутые слова и иные не оговоренные в них исправления, документы, исполненные карандашом, а также документы с серьезными повреждениями, не позволяющими однозначно истолковать их содержание. |
