Образец заявления
гражданина на предоставление муниципальной услуги
«Признание граждан малоимущими в целях принятия их на учет в качестве нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам социального найма»
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу справки о признании граждан малоимущими
Заявление _____________________
(Ф.И.О. заявителя)
|
|
В Управление жилищно-коммунального хозяйства, благоустройства, тарифов и ценообразования администрации городского округа Кинешма
|
|
|
от ___________________________________
|
принято
«____» _______ 201__г.
|
|
(Ф.И.О. заявителя)
|
документы в количестве _________________ шт.
|
|
_______________________________________
|
рег. № ___________
|
|
Дата рождения: «_____» __________________
|
_________________
|
|
Адрес: индекс __________________________
|
(подпись)
|
|
ул. _______________, д. _______ кв. _______
|
|
|
Паспорт серия ____________ № ___________,
|
|
|
выдан «____» __________________________
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
_______________________________________
телефон: _______________________________
адрес электронной почты: ________________
|
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу выдать справку о признании моей семьи малоимущей.
Заявляю, что за период с «__» _______ 201__года по «__» ________ 201__года общий доход моей семьи, состоящей из ____________ человек,
Фамилия, имя, отчество члена семьи
|
Степень родства
|
Сумма дохода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
составил:
№
п/п
|
Вид получаемого дохода
|
Сумма дохода за 12 месяцев,
руб.
|
|
все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в установленном законодательством Российской Федерации порядке;
|
|
|
средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством;
|
|
|
компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей;
|
|
|
выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности штата работников;
|
|
|
пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров;
|
|
|
ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;
|
|
|
стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям;
|
|
|
пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временным работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах;
|
|
|
пособие по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;
|
|
|
ежемесячное пособие на ребенка;
|
|
|
ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста;
|
|
|
ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их детей до достижения возраста 18 лет нуждаются в постоянном уходе;
|
|
|
ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства;
|
|
|
ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
|
|
|
надбавки и доплаты ко всем видам выплат, и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти РФ, органами местного самоуправления, организациям;
|
|
|
доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей) транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов;
|
|
|
доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птиц, пушных зверей, рыбы);
|
|
|
денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством РФ;
|
|
19.
|
единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы;
|
|
20.
|
оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством РФ;
|
|
21.
|
материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту;
|
|
22.
|
авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством РФ об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования;
|
|
23.
|
доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица;
|
|
24.
|
доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации;
|
|
25.
|
алименты, получаемые членами семьи;
|
|
26.
|
проценты по банковским вкладам;
|
|
27.
|
наследуемые и подаренные денежные средства;
|
|
28.
|
ежемесячные денежные выплаты, предоставляемые как меры социальной поддержке, предусмотренные федеральным законодательством и законодательством Ивановской области.
|
|
ВСЕГО:
|
|
|
Стоимость имущества, находящегося в собственности моей семьи:
№ п/п
|
Вид налогооблагаемого имущества
|
Стоимость
|
|
Земельные участки
|
|
|
Жилые дома
|
|
|
Квартира
|
|
|
Дача
|
|
|
Гараж
|
|
|
Иные строения, помещения, сооружения
|
|
|
Транспортные средства
|
|
|
Предметы антиквариата, искусства
|
|
|
Ювелирные изделия
|
|
|
Бытовые изделия из драгоценных металлов
|
|
|
Паенакопления в жилищно-строительных, гаражно-строительных и дачно-строительных кооперативах
|
|
|
Средства на именных приватизированных счетах физических лиц
|
|
|
Стоимость имущественных и земельных долей (паев)
|
|
|
Валютные ценности и ценные бумаги
|
|
ВСЕГО:
|
|
ПОРОГОВОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТОИМОСТИ ИМУЩЕСТВА:
|
|
ДОСТОВЕРНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СВЕДЕНИЙ, А ТАКЖЕ ДОКУМЕНТОВ, В КОТОРЫХ ОНИ СОДЕРЖАТСЯ, ПОДТВЕРЖДАЮ.
Список прилагаемых документов
|
количество
|
Справка о составе семьи
|
|
Справка о доходах членов семьи
|
|
Справка из учебного заведения
|
|
Справка из центра занятости населения
|
|
Копия трудовой книжки (труд. договор)
|
|
Копия свидетельства о браке
|
|
Копия свидетельства о расторжении брака
|
|
Копия свидетельства о смерти
|
|
Копии свидетельства о рождении
|
|
Другие документы
|
|
«________» ____________________ 201____ года _______________________
(подпись заявителя)
Справка о признании семьи малоимущей получена:
«________» ____________________ 201____ года _______________________
(подпись заявителя) |
