Заявление

Ректору ЧОУ ВО «Уральский гуманитарный институт»

д.и.н., профессору М. Н. Денисевичу

_________________________________________________

(фамилия, имя и отчество абитуриента)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня в ЧОУ ВО «Уральский гуманитарный институт» по результатам конкурса:

на направление подготовки (нужное отметить знаком «V», либо указать свои предпочтения по приоритетности поступления цифрами от 1-3)1: □ – 030900 (40.03.01) «Юриспруденция»; □ – 080100 (38.03.01) «Экономика»; □ – 080200 (38.03.02) «Менеджмент»; □ – 37.03.01 «Психология»; на факультет (нужное отметить знаком «V», либо указать свои предпочтения по приоритетности поступления цифрами от 1- 3)¹: □ – Юридический; □ – Экономики и управления; □ – Практической психологии; на I курс на форму обучения (нужное отметить знаком «V», либо указать свои предпочтения по приоритетности поступления цифрами от 1-4)¹: □ – очною (дневную); □ – очно-заочную (вечернюю); □ – заочную (сессионную); □ – заочную (с применением дистанционных образовательных технологий) с «____»_____________________2015 г. для обучения по программе бакалавриата по договору с оплатой стоимости обучения физическими и (или) юридическими лицами. ОСНОВАНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ В ИНСТИТУТ □ – на основании результатов сдачи ЕГЭ по трем общеобразовательным предметам; □ – на основании результатов вступительных испытаний, проводимых Институтом самостоятельно по трем общеобразовательным предметам (тестирование); □ – на основании результатов одного вступительного испытания, проводимого Институтом самостоятельно (собеседование); □ – на основании результатов двух вступительных испытаний, проводимых Институтом самостоятельно (тестирование) СВЕДЕНИЯ О СДАЧЕ ЕГЭ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТАХ2 НАИМЕНОВАНИЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРЕДМЕТА КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЕГЭ 2012 2013 2014 2015 Русский язык Математика Биология История Обществознание ОБРАЗОВАНИЕ ПОСТУПАЮЩЕГО: □ – среднее общее; □ – среднее (начальное) профессиональное; □ – высшее Образовательное учреждение (без сокращений) ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Наименование документа об образовании_________________________________________________________________________ серия ___________________ номер __________________ дата его выдачи ______________________________________________ □ – золотая медаль; □ – серебряная медаль; □ – аттестат с отличием; □ – диплом с отличием ЗАЯВЛЕНИЯ И СОГЛАСИЕ Личная подпись поступающего, его законного представителя или доверенного лица Прошу перевести меня на ускоренное обучение по индивидуальному учебному плану и зачесть результаты обучения по отдельным дисциплинам (модулям) (при наличии справки об обучении или о периоде обучения, диплома о среднем профессиональном образовании, диплома бакалавра, специалиста или иного документа) Наименование справки об обучении или периоде обучения_____________________________ ________________________________________________________________________________ серия _______________ номер______________ дата выдачи ____________________________ Прошу допустить меня до участия в конкурсе на вакантные места для приема на обучение за счет собственных средств Института (льгота в размере 100% для очной формы обучения) Даю согласие на обработку моих персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе. Согласие дается на совершение следующих действий с персональными данными: обработка с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение. \ ОЗНАКОМЛЕН С: Личная подпись поступающего, его законного представителя или доверенного лица Копией лицензии на право осуществления образовательной деятельности и приложениями к ней Копией свидетельства о государственной аккредитации и приложениями к нему: (□ – «Юриспруденция»; □ – «Экономика»; □ – «Менеджмент»; □ – «Психология») Уставом Правилами приема в Уральский гуманитарный институт на 2015/2016 учебный год Информацией о предоставляемых особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата Датами завершения представления оригинала документа установленного образца или заявления о согласии на зачисление Правилами подачи апелляции по результатам вступительных (аттестационных) испытаний, проводимых Институтом самостоятельно Информацией о необходимости указания в заявлении о приеме достоверных сведений и представления подлинных документов Сведения: О наличии или отсутствии результатов индивидуальных достижений _________________________________________________________________________________ (при наличии указать сведения, предусмотренные приложением № 9 к Правилам приема) О наличии или отсутствии потребности в предоставлении места для проживания в общежитии в период обучения □– Да; □ – Нет О наличии или отсутствии особых прав _________________________________________________________________________________ (при наличии указать сведения о документах, подтверждающих наличие таких прав) О намерении участвовать в конкурсе по результатам общеобразовательных вступительных испытаний, проводимых Институтом самостоятельно: (заполняется при поступлении лиц, указанных в разделах 2,3 приложения № 2 к Правилам приема, в приложении № 3 к Правилам приема) Основания для участия в конкурсе: □ – лица, имеющие среднее профессиональное образование не соответствующее профилю выбранного направления подготовки; □ – лица, прошедшие государственную итоговую аттестацию по образовательным программам среднего общего образования не в форме ЕГЭ; □ – лица с ограниченными возможностями здоровья, дети-инвалиды, инвалиды; □ – лица, имеющие среднее профессиональное образование соответствующее профилю выбранного направления подготовки, высшее образование; □ – иностранные граждане _________________________________________________________________________________ (указать перечень вступительных испытаний) О необходимости создания специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью □– Да; □ – Нет _________________________________________________________________________________ (при необходимости указать перечень вступительных испытаний и специальные условия) О месте сдачи вступительных испытаний с использованием дистанционных образовательных технологий ______________________________________________________ (указать город или иной населенный пункт) Способ возврата поданных документов в случае непоступления на обучение (при представлении оригиналов документов) □– Передача лицу, отозвавшему поданные документы; □– Передача доверенному лицу; □– Направление через операторов почтовой связи общего пользования ________________________________________________________________________________ (указать почтовый адрес, по которому необходимо их вернуть) Подтверждаю, что: Личная подпись поступающего или его законного представителя Одновременно подал заявление (заявления) о приеме и участвую в конкурсе одновременно не более чем в пяти организациях высшего образования, включая Институт Одновременно подал заявление (заявления) о приеме и участвую в конкурсе одновременно не более чем в трех организациях высшего образования, включая Институт (при приеме на особых условиях по итогам отдельного конкурса) (при подаче заявления лицом, постоянно проживающим в Крыму) Одновременно подал заявление (заявления) о приеме по результатам конкурса не более чем по трем направлениям подготовки в Институте (при подаче нескольких заявлений о приеме на обучение в Институт) Институт довел до меня информацию о реализации основной профессиональной образовательной программы высшего образования – программы бакалавриата или ее частей с применением дистанционных образовательных технологий Анкета поступающего является составной частью настоящего заявления. Дата заполнения заявления «___»____________________2015 г. Поступающий _______________________________ (подпись)

1^ Указать приоритетность поступления на обучение при намерении одновременно поступать по различным условиям.

2^ Указать, какие результаты ЕГЭ и по каким общеобразовательным предметам должны быть использованы при проведении конкурса при наличии нескольких результатов ЕГЭ, срок действия которых не истек.