Бланк заявления
О
бразец заявления
В Администрацию ЗАТО Видяево
от __________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О.
физического лица)
____________________________________
в лице _____________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество полностью руководителя, уполномоченного должностного лица, доверенного лица)
действующего на основании ____________
____________________________________
(реквизиты документа)
юр. адрес ___________________________, ул. ________________, д. ____, пом. _____
факт. адрес _________________________, ул. ________________, д. ____, пом. _____
____________________________________
____________________________________
(для физических лиц: наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
ИНН ________________________________
ОГРН _______________________________
тел./факс: ___________________________
электр.адрес: _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение ордера на проведение земляных работ
Прошу выдать ордер на проведение земляных работ следующих видов ________________________________________________________________,
(характер работ)
на участке по адресу: _________________________________________________,
протяженностью/площадью _________________________________________,
с целью _____________________________________________________________
на срок с ____ _________ 20____ г. по ____ _________ 20____ г.
Способ производства земляных работ: ______________________________.
При проведении земляных работ будет нарушено благоустройство следующих объектов:
________________________________________________________________
(вид и объем вскрываемого покрытия: тротуары, газоны, проезжая часть улицы, дворовая территория и т.п., кв.м.)
Организация и (или) лицо, ответственное за проведение земляных работ:
____________________________________________________________________.
(для юридического лица: полное наименование, юридический адрес, телефон, факс, ОГРН, наименование должности, фамилия, имя отчество уполномоченного лица; фамилия, имя отчество, телефон лица, назначенного ответственным за производство земляных работ, реквизиты документа о назначении ответственным за производство земляных работ;
для физических лиц: фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, регистрация по месту жительства, адрес фактического места жительства, телефон)
Работы будут выполнены в соответствии:
____________________________________________________________________
(наименование проекта производства работ, наименование организации или фамилия, имя отчество, юридический и (или) фактический адрес, ОГРН лица, разработавшего проект производства работ)
согласованным с:
_______________________________________________________________,
_______________________________________________________________,
…
(владельцы подземных и надземных инженерных сетей водоснабжения, канализации, газоснабжения, теплоснабжения, телефонной линии связи, организации, обеспечивающие дорожную деятельность, на территории ЗАТО Видяево, правообладатели земельных участков, ОМВД России по ЗАТО Видяево)
Гарантируем:
Контроль соблюдения техники безопасности при производстве земляных работ, обеспечения безопасного движения пешеходов и автомобильного транспорта.
На период производства земляных работ выставить ограждения, дорожные знаки, в ночное время – установку сигнальных огней.
По окончании производства земляных работ – очистить территорию от строительного мусора, лишнего грунта.
Восстановление нарушенного благоустройства: поврежденных покрытий, благоустройство и озеленение территории, после окончания производства работ в соответствии с условиями ордера на проведение земляных работ в течение _____ дней после завершения работ.
Представление исполнительной топографической съемки на все вновь построенные или реконструируемые наземные и подземные инженерные коммуникации, сооружения, дороги, объекты благоустройства (при реконструкции или строительстве).
Я, ___________________________________________________________,
(наименование должности, фамилия, имя отчество полностью уполномоченного лица юридического лица;
фамилия, имя отчество полностью физического лица)
подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой, ограждениями, финансированием всего объема работ с восстановлением благоустройства, производители работ обучены правилам безопасного производства работ;
несу полную ответственность за невыполнение условий данного заявления и ордера на производство земляных работ наравне с назначенным ответственным за производство земляных работ.
Приложения:
1. __________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________.
…
___________________ ______________ _______________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
____ ___________20____ г.
М.П.
Приложение к заявлению
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Заявитель: ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: __________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
Адрес постоянного места жительства:_______________________________________________ ________________________________________________________________________________
Представитель заявителя*: ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: __________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
Доверенность или иной документ,
подтверждающий полномочия представителя: ________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
Адрес постоянного места жительства:_______________________________________________ ________________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даем согласие оператору: Администрации ЗАТО пос. Видяево, расположенной по адресу: Мурманская область, н.п. Видяево, ул. Центральная, д.8, на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, а именно, любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, с целью получения муниципальной услуги «Выдача ордеров на проведение земляных работ».
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Настоящее согласие может быть отозвано путем направления оператору уведомления в письменной форме на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного в соответствии с федеральным законом электронной подписью.
«___» __________20___ года _______________ _______________
(подпись) (ФИО)
* при получении согласия от представителя заявителя
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и др. документы гр.____________________________________принял.
Регистрационный номер заявления
|
Дата приема заявления
|
Подпись специалиста, принявшего документы
|
Расшифровка подписи
|
|
|
|
| |
