Заявление

Скачать 155.65 Kb.

Название	Заявление
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

В ООО «СК «АК БАРС-Мед»

Вх.№___________________ от __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе (замене) страховой медицинской организации^¹
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем, которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ООО «Страховая компания «АК БАРС-Мед» в связи с (нужное отметить знаком "V"):

	1) выбором страховой медицинской организации;
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне^² (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):

	1.	1) в форме бумажного бланка;
	2.	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
	3.	3) в составе универсальной электронной карты гражданина
	4.	4) отказ от получения полиса
Номер полиса^³:			Отсутствует^⁴

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ________________________________________________________ .

(подпись застрахованного лица или его представителя)

Сведения о застрахованном лице

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность^⁵)

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Отчество (при наличии)^⁶

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

Не являюсь (Гражданин, интересы которого я представляю, не является) высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом^⁷

________________________________________________________ .

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Дата рождения

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: _________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность __________________

1.9. Серия

1.9. Номер

1.10. Кем и когда выдан

_______________________________________________ 1.11. Гражданство:______________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации^⁸:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт __________________________ е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________

(село, поселок и т.п.)

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства _____________________

лицо без определённого места жительства^⁹

1.13. Адрес регистрации по месту пребывания или фактического пребывания застрахованного (нужное подчеркнуть)^¹⁰

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ___________________________ е) улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________

(село, поселок и т.п.)

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации^¹¹:

а) вид документа _________________________________ б) серия ________________ в) номер _______________

г) кем и когда выдан ________________________________________________________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина, лица без гражданства, лица, имеющего статус беженца): с ______________ по _______________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)



1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

1.17. Контактная информация: 1.17.1. Телефон (с кодом):	домашний		служебный		моб.________________
1.17.2. Адрес электронной почты _______________________

2. Сведения о представителе застрахованного лица^¹²

2.1. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать		отец		иное		(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________2.6. Серия________2.7. Номер___________

2.8. Кем и когда выдан _________________________________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

моб.________________

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю:

Дата: ______________

Подпись застрахованного лица/его представителя^¹³

Расшифровка подписи

(число, месяц, год)

Заявление принял: _________________________________

(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)

(расшифровка подписи)

Выдано временное свидетельство №

Дата: _________________ М.П ________________________________________________________

(число, месяц, год) Подпись застрахованного лица/его представителя^¹⁴ Расшифровка подписи»

1 При заполнении заявления исправления не допускаются.

2 В случае наличия у гражданина ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца – отметка в графе не ставится.

3 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

4 Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

5 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

6 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк

7 Поле обязательное для заполнения.

8 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

9 Отмечается знаком «V».

10 Указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства.

11 Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

12 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица

13 Нужное подчеркнуть

14 Нужное подчеркнуть.

	Заявление о постановке на учет предоставляется Заявление о постановке на учет предоставляется всеми членами многодетной семьи (муж, жена и дети в возрасте от 14 лет), за несовершеннолетних...		Заявление о подключении к тепловым сетям (заявление о выдаче технических...
	Заявление анкета Уважаемые клиенты, просим Вас заполнять Заявление-Анкету собственноручно и разборчиво		Образе ц (на каждую должность отдельное заявление) Заявление пишется
	Статья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может... Выписки из уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (упк РФ введен в действие с 01. 07. 2002г федеральным законом от...		Документы на продаваемую площадь Заявление от всех сособственников отчуждаемого жилья, заявление от родителей, несовершеннолетнего с 14 лет
	Заявление Важно: Это заявление является юридическим документом и может затронуть Ваши права и обязанности		Статья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может... На стендах в общедоступных местах административных зданий территориальных органов мвд россии, а также на их официальных сайтах в...
	Как правильно заполнить заявление Заполняя заявление на предоставление разрешения, узаконивающего пребывание, помните о том, чтобы		Заявление юридического лица Настоящим подтверждаю, что Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи получено, личность

Заявление

Похожие: