4 диплом о высшем образовании
Скачать 27.89 Kb.
|
| Начальнику Департамента здравоохранения Томской области А.В. Холопову от _________________________________________ __________________________________________________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной компенсационной выплаты Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в соответствии со статьей 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В соответствии с пунктом 3 Порядка заключения Департаментом здравоохранения Томской области договоров с медицинскими работниками, имеющими право на получение единовременных компенсационных выплат, определенном постановлением Администрации Томской области от 19.02.2014 №48а, сообщаю следующие сведения: 1) фамилия, имя, отчество (при его наличии):___________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2) дата рождения:___________________________________________________ 3) паспорт: серия ___________ №_________________ выдан__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4) диплом о высшем образовании: серия ___________ №______________________ выдан__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5) наименование и адрес областного или муниципального учреждения здравоохранения, в котором осуществляю свою трудовую деятельность (в случае работы в филиале, структурном подразделении учреждения – наименование и адрес филиала, структурного подразделения): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6) занимаемая должность: ___________________________________________ _______________________________________________________________________ 7) дата заключения трудового договора:________________________________ 8) адрес места жительства в населенном пункте Томской области по месту работы:________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9) адрес места жительства до принятия на работу в учреждение, указанное в пункте 5) заявления:______________________________________________________ _______________________________________________________________________ 10) номер телефона (факса), электронный адрес (при наличии): ___________ _______________________________________________________________________ Прошу осуществить перечисление единовременной компенсационной выплаты по следующим реквизитам: _______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Перечень прилагаемых документов: копия паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) на _____ листах в 1 экз.; копия диплома о высшем образовании на _____ листах в 1 экз.; копия сертификата специалиста на ____ листах в 1 экз.; копия трудовой книжки, заверенной областным государственным или муниципальным учреждением здравоохранения Томской области – работодателем на _____ листах в 1 экз.; копия трудового договора с областным государственным или муниципальным учреждением здравоохранения Томской области на _____ листах в 1 экз; иные документы: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах (всего ___________листов), подтверждаю. Настоящим заявлением подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных (сведений и информации, содержащихся в настоящем заявлении, паспорте или ином документе, удостоверяющем личность, дипломе о высшем образовании, трудовой книжке, трудовом договоре в информационных системах Департамента здравоохранения Томской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области, Федерального фонда обязательного медицинского страхования путем сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, обновления, изменения использования, распространения, обезличивания, блокирования, уничтожения, а также на передачу персональных данных третьей стороне и получения персональных данных у третьей стороны, без уведомления меня об этом и без получения дополнительного моего согласия.
|
Похожие:
 | Фамилия, имя, отчество выпускника вуза указываются полностью в именительном падеже | | Если Вы являетесь выпускником мгуп имени Ивана Федорова, но не получили свой диплом о высшем образовании, то Вам необходимо явиться... |
 | Если Вы являетесь выпускником рхту им. Д. И. Менделеева, но не получили свой диплом о высшем образовании, то Вам необходимо явиться... | | Документ об образовании установленного образца оригинал и/или копия документа (аттестат о среднем общем образовании и/или диплом... |
| | ||
| Аттестат и академическая справка могут быть высланы при наличии личного заявления с точным указанием адреса | | Прошу Вас принять меня на стажировку в качестве помощника арбитражного управляющего |
| Я, (фамилия, имя, отчество, год рождения), состою на воинском учете и являюсь призывником (указать какого военного комиссариата) | | Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в соответствии со статьей 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года... |