ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ
ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ ЧЛЕНОМ
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ С ПРАВОМ РЕШАЮЩЕГО
ГОЛОСА, ЗАЧИСЛЕНИЕ В РЕЗЕРВ СОСТАВОВ УЧАСТКОВЫХ КОМИССИЙ
В Территориальную избирательную комиссию Ханты-Мансийского района от гражданина Российской Федерации Петрова Николая _Ивановича__________________
(фамилия, имя, отчество)
предложенного собранием избирателей по месту жительства____________________ (наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________Петров Николай _Иванович________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка <1> (избирательных участков) <2> № 259.
Петров Н.И.
|
|
01.08.2015
|
(подпись)
|
|
(дата)
|
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка <1> (избирательных участков) <2> № 259, 260, 261 (например, тех избирательных участков , которые находятся в состае муниципального образования сельского поселения Горноправдинск)
Петров Н.И.
|
|
01.08.2015
|
(подпись)
|
|
(дата)
|
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, Территориальную избирательную комиссию Ханты-Мансийского района функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.
С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «О системе избирательных комиссий в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения: «05» мая 1955 г. Место рождения: ___________________________________без сокращений____________________________, имею гражданство Российской Федерации, вид документа: паспорт гражданина РФ
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
_______________________________без сокращений________________________________,
(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)
место работы: ___ наименование организации и должность прописывать _____
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -
_____________ полностью без сокращений ______________________________,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
______ ___имею, УИК № 259 (Горноправдинск,) 2007-2011 гг._______________,
Образование: ___ наименование ВУЗа и специальность(или квалификация) ____
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом,
_________________________без сокращений________________________________,
подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства: ____________________как в паспорте_______________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской
___________________________________________________________________________,
Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон: __________________________________________________________________,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии): _____________________________________.
Петров Н.И.
|
|
01.08.2015
|
(подпись)
|
|
(дата)
|
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
Петров Н.И.
|
|
01.08.2015
|
(подпись)
|
|
(дата)
|
--------------------------------
<1> В случае формирования резерва составов участковых комиссий для каждой участковой комиссии либо в случае, если гражданин дает согласие на его назначение только членом конкретной участковой комиссии.
<2> В случае формирования резерва составов участковых комиссий для группы УИК, ТИК, группы ТИК. |
