Заявление
Скачать 26.58 Kb.
|
| В департамент здравоохранения Брянской области (орган исполнительный власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения) ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных Я,( законный представитель ребенка)__________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения ________________________________________________ на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи ребенку (ФИО).
(число, месяц, год)
(женский, мужской - указать нужное)
(наименование, номер и __________________________________________________________________ серия документа, кем и когда выдан)
(почтовый адрес по месту регистрации) __________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) _________________________________________________________________
наличии) ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
__________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть) На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна). (нужное подчеркнуть) Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________ зарегистрированы __________________________________________________ (№ Талон на оказание ВМП ) Принял ______________ ________________ (дата приема (подпись заявления) специалиста) ----------------------------------------------------------------(линия отреза) Расписка-уведомление Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________ (№ Талон на оказание ВМП) Принял ______________ _______________ (дата приема (подпись заявления) специалиста) |
Похожие:
 | Заявление о постановке на учет предоставляется всеми членами многодетной семьи (муж, жена и дети в возрасте от 14 лет), за несовершеннолетних... | | |
 | Уважаемые клиенты, просим Вас заполнять Заявление-Анкету собственноручно и разборчиво | | |
| Выписки из уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (упк РФ введен в действие с 01. 07. 2002г федеральным законом от... | | Заявление от всех сособственников отчуждаемого жилья, заявление от родителей, несовершеннолетнего с 14 лет |
| Важно: Это заявление является юридическим документом и может затронуть Ваши права и обязанности | | На стендах в общедоступных местах административных зданий территориальных органов мвд россии, а также на их официальных сайтах в... |
| Заполняя заявление на предоставление разрешения, узаконивающего пребывание, помните о том, чтобы | | Настоящим подтверждаю, что Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи получено, личность |