Заявление

Скачать 95.94 Kb.

Название	Заявление
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

от _________________________________________________

(фамилия. имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации^¹

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем, которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ОАО Страховая компания «РОСНО-МС» в связи с (нужное отметить знаком "V"):

	1) выбором страховой медицинской организации;
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
	4); заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):

1) в форме бумажного бланка;

2) в форме пластиковой карты с электронным носителем

3) в составе универсальной электронной карты гражданина

4) отказ от получения полиса

Номер полиса^²:

Отсутствует^³

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ___________________________________________________________________ .

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

Фамилия ________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность^⁴)

Имя _____________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Отчество (при наличии) ^⁵___________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом^⁶ ___________________________________________________________________

( подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Дата рождения: «_____» ________________________ _______г.

1.7. Место рождения:_______________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность _______________________________________________

1. 1.9. Серия ______________________________ 1.9. Номер _________________________________________

1.10. Дата выдачи _______________________________
1.11. Гражданство:________________________________________________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации^⁷:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации __________________________________________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт _____________________________________________________________________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владения)_______

з) корпус (строение)_____

и) квартира______

к) дата регистрации по месту жительства «_____» ________________ ________г.

лицо без определённого места жительства^⁸

1.13. Адрес места пребывания^⁹ (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации __________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт _____________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) _________________________________

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации^¹⁰:

а) вид документа ________________________________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан ____________________________________________________________________________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с «____»___________г. по «____»___________г.

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________________________________

( при наличии)

1.17. Контактная информация: 1.17.1. Телефон (с кодом):			домашний		служебный
1.17.2. Адрес электронной почты _______________________________.

2.Сведения о представителе застрахованного лица^¹¹

2.1. Фамилия __________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя ______________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) ______________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать	отец	иное	(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

2.6. Серия

2.7. Номер

2.8. Дата выдачи «____»_______________________ _______г.

2.9. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

3.Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

_____________________________________ ______________________ Дата: «____» ____________ 20___г.

Подпись застрахованного лица/его представителя^¹² (Расшифровка подписи)

Заявление принял:_____________________________________________ ______________________________________

(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала) (расшифровка подписи)
Выдано временное свидетельство № _______________________________ Дата: «____» ____________20___г. мп.

___________________________________________________________ _________________________________

Подпись застрахованного лица /его представителя ^¹³ (расшифровка подписи)

1 При заполнении заявления исправления не допускаются.

2 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

3 Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

4 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

6 Поле обязательное для заполнения.

7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

8 Отмечается знаком «V».

9 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

10 Для лиц, указанных в частях 3, 5,6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

11 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица

12 Нужное подчеркнуть

13 Нужное подчеркнуть.

	Заявление о постановке на учет предоставляется Заявление о постановке на учет предоставляется всеми членами многодетной семьи (муж, жена и дети в возрасте от 14 лет), за несовершеннолетних...		Заявление о подключении к тепловым сетям (заявление о выдаче технических...
	Заявление анкета Уважаемые клиенты, просим Вас заполнять Заявление-Анкету собственноручно и разборчиво		Образе ц (на каждую должность отдельное заявление) Заявление пишется
	Статья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может... Выписки из уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (упк РФ введен в действие с 01. 07. 2002г федеральным законом от...		Документы на продаваемую площадь Заявление от всех сособственников отчуждаемого жилья, заявление от родителей, несовершеннолетнего с 14 лет
	Заявление Важно: Это заявление является юридическим документом и может затронуть Ваши права и обязанности		Статья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может... На стендах в общедоступных местах административных зданий территориальных органов мвд россии, а также на их официальных сайтах в...
	Как правильно заполнить заявление Заполняя заявление на предоставление разрешения, узаконивающего пребывание, помните о том, чтобы		Заявление юридического лица Настоящим подтверждаю, что Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи получено, личность

Заявление

Похожие: