Заявление застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии

Скачать 135.78 Kb.

Название	Заявление застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Рекомендуемая форма
____________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление застрахованного лица о единовременной выплате

средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете

накопительной части трудовой пенсии

Фамилия ___________________________________________________________

Имя _____________________ Отчество (при наличии) ________________________

Число, месяц, год и место рождения ____________________________________

____________________________________________________________________

Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии ___________

____________________________________________________________________

Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

Гражданство ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: наименование _____________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи _________________

орган, выдавший документ ____________________________________________

____________________________________________________________________Адрес места жительства в Российской Федерации ________________________

(почтовый адрес места жительства)

_______________________________________________________________________________

Адрес места пребывания в Российской Федерации ________________________

(почтовый адрес места пребывания,

_______________________________________________________________________________

заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

Адрес места фактического проживания в Российской Федерации^¹ ___________

_______________________________________________________________________________

(почтовый адрес места фактического проживания)

Адрес места жительства на территории другого государства^² _______________

_______________________________________________________________________________

(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
Телефон ____________________________________________________________
Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):

	трудовой пенсии по инвалидности;
	трудовой пенсии по случаю потери кормильца;
	пенсии по государственному пенсионному обеспечению;
	трудовой пенсии по старости;
	страховой части трудовой пенсии по старости, установленной в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации».

Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии.

Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):

1.	через кредитную организацию путем зачисления на счет № ________________________________________________________,
		открытый в _____________________________________________________ ________________________________________________________________ (указывается полное наименование кредитной организации) корр./сч. _________________________________________________________________ БИК _________________________ КПП __________________________________
2.	через организацию почтовой связи
3.	наличными денежными средствами через кассу фонда

Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)^³ (нужное подчеркнуть):
Фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество ее представителя

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации ________________________

(почтовый адрес места жительства)

_______________________________________________________________________________

Адрес места пребывания в Российской Федерации _______________________

(почтовый адрес места пребывания,

_______________________________________________________________________________

заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

Адрес места фактического проживания в Российской Федерации^⁴ _______________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места фактического проживания)

Юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя __________________________________

___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _________

серия, номер ____________________________ дата выдачи _________________

орган, выдавший документ ____________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование _______________________________________________________

номер ______________________________ дата выдачи ____________________

орган, выдавший документ ____________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон представителя _______________________________________________


(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица (его представителя)

Дата приема заявления	Регистрационный номер заявления	Работник негосударственного пенсионного фонда, осуществивший регистрацию заявления
Дата приема заявления	Регистрационный номер заявления	должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, мною получена.


(дата получения расписки-уведомления)		(подпись застрахованного лица (его представителя)

Дата направления расписки-уведомления	Способ направления расписки-уведомления	Работник негосударственного пенсионного фонда, направивший расписку-уведомление
Дата направления расписки-уведомления	Способ направления расписки-уведомления	должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

--------------------------------------------------------------- линия отреза --------------------------------------
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии⁵

_______________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление застрахованного лица ____________________________________

(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии ____________
________________________________________________________________

о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете его накопительной части трудовой пенсии, и документы, представленные с заявлением зарегистрировал:

Дата приема заявления	Регистрационный номер заявления	Работник негосударственного пенсионного фонда, осуществивший регистрацию заявления
Дата приема заявления	Регистрационный номер заявления	должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

ОБРАЗЕЦ
НПФ «ТНК-Владимир»

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление застрахованного лица о единовременной выплате

средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете

накопительной части трудовой пенсии

Фамилия _______Иванов_____________________________________________

Имя __ Иван________ Отчество (при наличии) _____Иванович________________

Число, месяц, год и место рождения _______12.03.1957____________________

____________________________________________________________________

Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии ___________

_____ОПС-№ договора об ОПС-СНИЛС________________________________

Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

Гражданство ___гражданин Российской Федерации _____________________

Документ, удостоверяющий личность: наименование ___паспорт__________

серия, номер __45 02 123456______ дата выдачи ______10.02.2004_________

орган, выдавший документ ________ОВД «Ясенево______________________

____________________________________________________________________Адрес места жительства в Российской Федерации _______123456, ________

(почтовый адрес места жительства)

Московская обл., Одинцово, пр-т Энтузиастов, д. 12, кв. 345_____________

Адрес места пребывания в Российской Федерации ________________________

(почтовый адрес места пребывания,

_______________________________________________________________________________

заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

Адрес места фактического проживания в Российской Федерации^⁶ ___________

_______________________________________________________________________________

(почтовый адрес места фактического проживания)

Адрес места жительства на территории другого государства^⁷ _______________

_______________________________________________________________________________

(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
Телефон ______8-916-123-45-67______________________________
Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):

	трудовой пенсии по инвалидности;
	трудовой пенсии по случаю потери кормильца;
	пенсии по государственному пенсионному обеспечению;
V	трудовой пенсии по старости;
	страховой части трудовой пенсии по старости, установленной в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации».

1.	V через кредитную организацию путем зачисления на счет № ____42309870123076504321_____________________________,
		открытый в ____ Московский банк Сбербанка России.________________ Царицынское ОСБ № 7978/01234__________________________________ (указывается полное наименование кредитной организации) корр./сч. __30101810400000000225______________________________________ БИК ___044525225__________ КПП ______771201001_______________
2.	через организацию почтовой связи
3.	наличными денежными средствами через кассу фонда

Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)^⁸ (нужное подчеркнуть):
Фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество ее представителя

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации ________________________

(почтовый адрес места жительства)

_______________________________________________________________________________

Адрес места пребывания в Российской Федерации _______________________

(почтовый адрес места пребывания,

_______________________________________________________________________________

заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

Адрес места фактического проживания в Российской Федерации^⁹ _______________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места фактического проживания)

Юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя __________________________________

___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _________

серия, номер ____________________________ дата выдачи _________________

орган, выдавший документ ____________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование _______________________________________________________

номер ______________________________ дата выдачи ____________________

орган, выдавший документ ____________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон представителя _______________________________________________

02.07.2012
(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица (его представителя)

Дата приема заявления	Регистрационный номер заявления	Работник негосударственного пенсионного фонда, осуществивший регистрацию заявления
Дата приема заявления	Регистрационный номер заявления	должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)


(дата получения расписки-уведомления)		(подпись застрахованного лица (его представителя)

Дата направления расписки-уведомления	Способ направления расписки-уведомления	Работник негосударственного пенсионного фонда, направивший расписку-уведомление
Дата направления расписки-уведомления	Способ направления расписки-уведомления	должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

--------------------------------------------------------------- линия отреза --------------------------------------
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии⁵

____________________________________НПФ «ТНК-Владимир»_________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление застрахованного лица _______Иванова Ивана Ивановича_____

(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии ____________
________________________________________________________________

о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете его накопительной части трудовой пенсии, и документы, представленные с заявлением зарегистрировал:

Дата приема заявления	Регистрационный номер заявления	Работник негосударственного пенсионного фонда, осуществивший регистрацию заявления
Дата приема заявления	Регистрационный номер заявления	должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

1 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

2 Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.

3 Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.

4 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

5 Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда.

6 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

7 Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.

8 Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.

9 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

10 Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда.

	Заявление правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений,... Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии		Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,...
	Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,... Федерального закона от 15 декабря 2001 г. №166-фз “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации”		Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,...
	Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,... Адрес места жительства в Российской Федерации 100000, гор. Петровск, ул. Заречная		Внимание! При направлении заявления по почте само заявление и прилагаемые... Заявление правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного...
	Внимание! При направлении заявления по почте само заявление и прилагаемые... Заявление правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного...		Заявление Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии
	Заявление застрахованного лица о распределении средств пенсионных... Правилам выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений,...		Примерный образец заявления Российской Федерации», ст. 7 Федерального закона от 28. 12. 2013г. №424-фз «О накопительной пенсии» являюсь его (ее) правопреемником...

Заявление застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии

Похожие: