Перечень документов, прилагаемых соискателем для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности

Скачать 152.24 Kb.

Название	Перечень документов, прилагаемых соискателем для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Перечень документов, прилагаемых соискателем для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Для получения лицензии соискатель лицензии направляет или представляет в лицензирующий орган в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

1. Заявление о предоставлении лицензии с приложением (ями) с указанием номенклатуры работ и услуг по оказанию медицинской помощи.

2. Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке.

3. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях).

4. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).

5. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).

6. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).

7. Копии документов, подтверждающих наличие:

- у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье»;

- у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием);

- у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности.

Копии документов, подтверждающих наличие у выше указанных лиц стажа работы по специальности:

не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования;

не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования.

8. Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием).

9. Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности;

10. Копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии;

11. Опись прилагаемых документов.

За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Амурской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность


1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование^*
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) ____________________________________ Код подразделения ________________ Дата выдачи_________________________ Бланк: серия _________________________ № __________________________________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) ____________________________________ Код подразделения ________________ Дата выдачи_________________________ Бланк: серия _________________________ № __________________________________
11	Контактный телефон, факс
12	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _____________________________________________________________

Фамилия, имя отчество, должность руководителя

действующего на основании ____________________, просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности согласно приложению №1.

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя _____________________________________________

^{Должность, Ф.И.О., подпись}

«_____» _________ 20__ г. М. П.

* заполнять в случае, если имеется

Приложение № 1 к заявлению

Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые соискатель лицензии намерен осуществлять

(указываются отдельно для каждого территориально обособленного объекта)
^{Наименование учреждения:}

^{Юридический адрес:}

^{Адрес места осуществления деятельности:}

№ п/п	Работы и услуги по специальностям	Примечание

1.

Руководитель учреждения _______________

М.П. «____» ____________ 20__ г.

Приложение № 2 к заявлению

Опись документов, представленных соискателем лицензии, для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности

Настоящим удостоверяется, что _____________________________, представитель соискателя лицензии

^Ф.И.О

____________________________________________________________ представил, а лицензирующий орган

наименование соискателя лицензии (лицензиата)

Министерство здравоохранения Амурской области принял «_____»__________ 20___г. за № __________

наименование лицензирующего органа

нижеследующие документы:

№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о предоставлении лицензии с перечнем работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые соискатель лицензии намерен осуществлять (приложение № 1 к заявлению)
2
2.1	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
2.2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии (6000 руб.)
2.3	Копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании медицинской деятельности:
2.3.1	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним. В случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях.
2.3.2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходи-мых для выполнения заявленных работ (услуг).
2.3.3.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) согласно приложению № 3.
2.3.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).
2.3.5	Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя
2.3.6	Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг) согласно приложению № 4
2.3.7	Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
2.3.8	Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
3	Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица / индивидуального предпринимателя

Лицензирующий орган		Соискатель лицензии
Должность работника лицензирующего органа		Должность работника соискателя лицензии
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
		Документ, на основании которого действует представитель соискателя лицензии
М.П.	(подпись)	М.П.	(подпись)
М.П.		М.П.

Приложение № 3 к заявлению
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
^{Наименование учреждения:____________________________________________________________________________________________}

^{Юридический адрес:__________________________________________________________________________________________________}

^{Адрес места осуществления деятельности:_____________________________________________________________________________}
(вид работ (услуг))

Наименование медицинского изделия	Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия)

__________________________________________________ (печать и подпись руководителя)
«_____» ______________________

Приложение № 4 к заявлению

Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с работами и услугами по специальностям
^{Наименование учреждения:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________}

^{Юридический адрес:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________}

^{Адрес места осуществления деятельности:___________________________________________________________________________________________________________________________________}

Наименование работ и услуг по специальностям	ФИО врачей, мед. сестер	Сведения об образовании 1 - наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; 2 - наименование учебного заведения, даты прохождения специализации, № документа, специальность; 3 (усовершенствования за последние 5 лет) - наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов, год прохождения; 4 (сертификат) – № документа, дата выдачи, специальность.
Наименование работ и услуг по специальностям	ФИО врачей, мед. сестер	Диплом об образовании 1	Специализация 2	Усовершенствование 3 Сертификат 4	Категория	Стаж работы (для руководителей / уполномоченных и ИП)

____________________________________________ (подпись руководителя учреждения или ИП)

____________________________________________ (подпись руководителя Отдела кадров)
«_____» _________________________г.

Получатель	УФК по Амурской области (министерство здравоохранения Амурской области)
ИНН	2801123720
КПП	280101001
№ расчетного счета	40101810000000010003
Банк получателя	ГРЦК ГУ Банка России по Амурской области г.Благовещенск
БИК	041012001
Код БК	060 1 08 07081 01 0300 110
ОКТМО	10701000
Лицевой счет администратора доходов	04232004130

Реквизиты для оплаты госпошлины.
Внимание !

1.Необходимо точно указывать назначение платежа –

6000 рублей за предоставление лицензии.

	Какие документы и сведения необходимо представить для получения лицензии? Перечень документов для получения лицензии на осуществление образовательной деятельности, установлен п. 10 Положения о лицензировании...		Подготовка прилагаемых к заявлению документов на процедуру предоставления... Федерации от 10. 07. 1992 года №3266-1 «Об Образовании», п. 8 Положения о лицензировании образовательной деятельности, утвержденного...
	Перечень документов, представляемых для получения лицензии на осуществление... Перечень документов, представляемых для получения лицензии на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке,...		Методические рекомендации для подготовки документов на повторное лицензирование Положения о лицензировании образовательной деятельности и приказа Минобрнауки России от 03. 09. 2009 г. №323 «Об утверждении форм...
	Для получения лицензии на деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию,... Копии документов, предусмотренных п п в) е), не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала. Заявление о предоставлении...		Правила подготовки документов на лицензирование медицинской деятельности При намерении юридического лица получить лицензию на осуществление медицинской деятельности, прежде чем обратиться с соответствующим...
	Рекомендации по оформлению форм заявлений о предоставлении лицензии... Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности, о переоформлении лицензии...		Порядок совершения гражданами юридически значимых действий и типичные... ...
	Перечень документов для индивидуальных предпринимателей/кфх Лицензии/свидетельства на осуществление хозяйственной деятельности (при наличии)		Перечень документов для индивидуальных предпринимателей/кфх Лицензии/свидетельства на осуществление хозяйственной деятельности (при наличии)

Перечень документов, прилагаемых соискателем для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности

Фамилия, имя отчество, должность руководителя

Приложение № 1 к заявлению

Работы и услуги по специальностям

Приложение № 2 к заявлению

Похожие: