Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ГОРОДСКОГО ХОЗЯЙСТВА»




фото


Регистрационный № ________


Директору

Санкт-Петербургского

государственного

бюджетного профессионального образовательного учреждения «Политехнический колледж

городского хозяйства»

В.М. Малиновскому
Я,

фамилия имя отчество

Дата рождения:	Паспорт: серия №
Место рождения:	кем выдан паспорт:
Гражданство:
тел. дом.	когда выдан паспорт:
тел. моб.	код подразделения:
Адрес регистрации (по паспорту): город _________________________________________ район ________________________________________ улица_________________________________________ дом корп. кв.	Фактический адрес проживания: город ________________________________________ район ________________________________________ улица______________________________________ дом корп. кв.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить меня на специальность __________________________________

(код специальности) (название специальности)


_____________________________________________________________________________________________________
по заочной форме обучения с заключением договора на оказание платных образовательных услуг.

О себе сообщаю следующее: окончил (-а) в _______________ году
образовательное учреждение (нужное подчеркнуть) школа / гимназия / лицей / центр образования № ________________

город ____________________________________________________________________________________________

Образование:  основное общее (9 кл.),  среднее (полное) общее (11 кл.),  НПО,  СПО

 Аттестат № _________________________________________________ выдан ____________________________

(дата выдачи)


Диплом (для выпускников НПО, СПО, ВПО) №_____________________ выдан __________________________

(дата выдачи)


Имею отношение к следующей категории лиц (при наличии подтверждающих документов):

Среднее профессиональное образование по программам подготовки квалифицированных рабочих, служащих/специалистов среднего звена (необходимое подчеркнуть) получаю:  впервые  не впервые

_______________✓

подпись абитуриента
Ознакомлен (в том числе и через информационные системы общего пользования):
С Уставом Колледжа и Лицензией на право осуществления

образовательной деятельности _________________ ✓

подпись абитуриента

Со Свидетельством о государственной аккредитации

и приложениями к ним по выбранной специальности _________________ ✓

подпись абитуриента

Правилами приема граждан в Колледж _________________ ✓

подпись абитуриента

С датой предоставления оригинала документа об образовании

и (или) документа об образовании и о квалификации _________________ ✓

подпись абитуриента

С отсутствием в колледже общежития _________________ ✓

подпись абитуриента

С правилами внутреннего распорядка для обучающихся _________________ ✓

подпись абитуриента



Заявление составлено «________»__________________2018 г.

Подпись абитуриента, составившего заявление _________________ ✓
____________________________________________________________________________________________________________________
Информация заполняется ответственным работником приёмной комиссии

заявление принято «__________»__________________2018 г

Подпись ответственного лица _________________________ ____________________________

подпись расшифровка подписи


____________________________________________________________________________________________________________________

Договор № ____________________ от «_______» _______________2018г.

Зачислить на 1 курс По специальности ____________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Директор _____________________________ Приказ № _____________ от «________» ___________2018г.