Приложение
к приказу МВД России
от 08.02.2017 N 49
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ УЧАСТНИКУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЫ ПО ОКАЗАНИЮ
СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ, И (ИЛИ) ЧЛЕНАМ
ЕГО СЕМЬИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ПЕРЕЕЗД К БУДУЩЕМУ
МЕСТУ ПРОЖИВАНИЯ
Руководителю (начальнику) УМВД
России по Тверской области_____________
(наименование территориального органа
МВД России на региональном уровне)
__Смирнова Андрея Ивановича________
(фамилия, имя, отчество <1> (полностью)
лица, подающего заявление)
являющегося участником государственной
_программы___________________
(статус лица, подающего заявление:
участник Государственной программы;
член семьи участника Государственной
программы; законный представитель
участника Государственной программы;
законный представитель члена семьи
участника Государственной программы;
уполномоченный представитель)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате участнику Государственной программы
по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих
за рубежом, и (или) членам его семьи компенсации расходов
на переезд к будущему месту проживания
Регистрационный N ____ от "__" ________ 20__ г.
Прошу компенсировать следующие расходы на переезд к будущему месту
проживания <2>:
--------------------------------
<1> Отчество указывается при наличии.
<2> Далее - "расходы на переезд".
уплату консульского сбора и сбора в счет возмещения фактических
расходов, связанных с оформлением визы и приемом заявления о выдаче
разрешения на временное проживание, в размере _____________________________
___________________________________________________________________ рублей;
(сумма цифрами и прописью)
оплату проезда в размере ______________________________________________
___________________________________________________________________ рублей;
(сумма цифрами и прописью)
оплату провоза личного имущества в размере ____________________________
___________________________________________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
В целях получения компенсации расходов на переезд о лицах, включенных в
свидетельство участника Государственной программы по оказанию содействия
добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи компенсации расходов на
переезд к будущему месту проживания <1> и намеренных получить компенсацию
расходов на переезд, сообщаю следующие сведения:
--------------------------------
<1> Далее - "Государственная программа".
1. Сведения об участнике Государственной программы:
1.1. Фамилия, имя, отчество <2> (полностью) _Смирнов Андрей Иванович
<2> Отчество указывается при наличии.
1.2. Число, месяц, год рождения 15.08.1974_______________
___________________________________________________________________________
1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность паспорт
серия _АМ__ N 0254578 когда и кем выдан 25.05.2010, 029_______
___________________________________________________________________________
1.4. С "15" 05___ 2016__ г. состою на учете по месту пребывания/
зарегистрирован по месту жительства на территории Российской Федерации
(нужное подчеркнуть) по адресу: г.Тверь, ул. Склизкова, д.100, кв.101
Примечание: при подаче заявления о выплате участнику Государственной
программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую
Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его
семьи компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания <3>
членом семьи участника Государственной программы, законным представителем
члена семьи участника Государственной программы, уполномоченным
представителем в соответствии с пунктом 6(1) Правил выплаты участникам
Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом,
компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 10 марта 2007 г. N 150
<4>, подпункты 1.3 и 1.4 не заполняются.
--------------------------------
<3> Далее - "заявление о выплате компенсации расходов на переезд".
<4> Далее - "Правила".
2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы,
намеренных получить компенсацию расходов на переезд:
N N п/п
|
Фамилия, имя, отчество <1> (полностью)
|
Число, месяц, год рождения
|
Степень родства
|
Наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан)
|
Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации с указанием адреса
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Смирнова Елена Викторовна
|
25.01.1981
|
жена
|
Паспорт АМ 02547854, 25.04.2009, 029
|
С 15.05.2016 г.Тверь, ул. Склизкова, д.100, кв.101
|
--------------------------------
<1> Отчество указывается при наличии.
3. Свидетельство участника Государственной программы N СС 00275455 когда и кем выдано 25.08.2015 УФМС России по Тверской области______
___________________________________________________________________________
4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:
Наименование кредитной организации Сбербанк________________
___________________________________________________________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
Корреспондентский счет 30101810700000000679____________________________
БИК 042809679____________________________________________________
ИНН 7707083893________________________________________________
N счета 40820810300000807_______________________________________________
5. Сведения о документах, подтверждающих обстоятельства, препятствующие
участнику Государственной программы обратиться в территориальный орган МВД
России на региональном уровне лично и (или) подтверждающих полномочия лица
на представление интересов участника Государственной программы либо члена
семьи участника Государственной программы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при обращении с заявлением о выплате компенсации расходов
на переезд законным представителем участника Государственной программы,
уполномоченным представителем в соответствии с пунктом 6 Правил либо
законным представителем члена семьи участника Государственной программы в
соответствии с пунктом 6(1) Правил).
6. Сведения о законном представителе участника Государственной
программы, уполномоченном представителе участника Государственной
программы, законном представителе члена семьи участника Государственной
программы:
6.1. Фамилия, имя, отчество <1> (полностью) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<1> Отчество указывается при наличии.
6.2. Наименование документа, удостоверяющего личность, _______________
серия ______ N ____________ когда и кем выдан _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ______________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии
уполномоченного сотрудника территориального
органа МВД России на региональном уровне,
принимающего заявление)
Заявление принято к рассмотрению "__" ________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_____________________________________________ _________ ___________________
(должность уполномоченного сотрудника (подпись) (фамилия, инициалы)
территориального органа МВД России
на региональном уровне, принявшего документы)
|
