Заявление

Скачать 199.14 Kb.

Название	Заявление
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

В ООО «СК «АК БАРС-Мед»

Вх.№___________________ от _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса^¹
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (нужное отметить знаком "V"):

	1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;		1) в форме бумажного бланка;
	2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования		2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
			3) в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

	1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
	2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
	3) ветхостью и непригодностью полиса;
	4) утратой ранее выданного полиса;
	5) окончанием срока действия полиса^².

Сведения о застрахованном лице^³

1.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации.

1.2. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность^⁴)

1.3. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии)^⁵

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

Не являюсь (Гражданин, интересы которого я представляю, не является) высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом^⁶

________________________________________________________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Пол:

муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.7. Дата рождения

(число, месяц, год)

1.8. Место рождения: _________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.9. Вид документа, удостоверяющего личность __________________

1.10. Серия

_________

Номер

_____________

1.11. Кем и когда выдан

__________________________________

_____________________________________________ 1.12. Гражданство:______________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации^⁷:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт __________________________ е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

(село, поселок и т.п.)

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства _____________________

лицо без определённого места жительства^⁸

1.14. Адрес регистрации по месту пребывания или фактического пребывания застрахованного (нужное подчеркнуть)^⁹:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт __________________________е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________

(село, поселок и т.п.)

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации^¹⁰:

а) вид документа _________________________________ б) серия ________________ в) номер _______________

г) кем и когда выдан ________________________________________________________________________________________

1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина, лица без гражданства, лица, имеющего статус беженца): с ______________ по _______________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)



1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

1.18. Контактная информация:

1.18.1. Телефон (с кодом):

домашний

служебный

моб._____________________

1.18.2. Адрес электронной почты _______________________.

Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных^¹¹:

	2.1. Фамилия
			(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
	2.2. Имя
			(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
	2.3. Отчество (при наличии)
			(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.4. Пол:		муж.		жен.	(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения: _________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.7. Номер полиса^¹²:

3. Сведения о представителе застрахованного лица^¹³

3.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации^¹⁴.

3.2. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.3. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:

мать

отец

иное

(нужное отметить знаком “V”)

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________3.7. Серия________3.8. Номер___________

3.9. Кем и когда выдан ____________________________________________________________________________________

3.10. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

моб._______________

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю:

_____________________________

______________________

Дата: ______________

(подпись застрахованного лица/его представителя)^¹⁵

(расшифровка подписи)

(число, месяц, год)

Заявление принял: _________________________________

_____________________________

(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)

(расшифровка подписи)

Выдано временное свидетельство №

Дата: _________________ М.П ________________________________________________________

(число, месяц, год) Подпись застрахованного лица/его представителя^¹⁶ Расшифровка подписи»

1 При заполнении заявления исправления не допускаются.

2 Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.

3 Пункты 1.2.-1.18. обязательны для заполнения..

4 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

6 Поле обязательное для заполнения.

7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

8 Отмечается знаком «V».

9 Указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства.

10 Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

11 Указывается в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

12 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

13 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

14 В случае совпадения отметить знаком «V».

15 Нужное подчеркнуть

16 Нужное подчеркнуть.

	Заявление о постановке на учет предоставляется Заявление о постановке на учет предоставляется всеми членами многодетной семьи (муж, жена и дети в возрасте от 14 лет), за несовершеннолетних...		Заявление о подключении к тепловым сетям (заявление о выдаче технических...
	Заявление анкета Уважаемые клиенты, просим Вас заполнять Заявление-Анкету собственноручно и разборчиво		Образе ц (на каждую должность отдельное заявление) Заявление пишется
	Статья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может... Выписки из уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (упк РФ введен в действие с 01. 07. 2002г федеральным законом от...		Документы на продаваемую площадь Заявление от всех сособственников отчуждаемого жилья, заявление от родителей, несовершеннолетнего с 14 лет
	Заявление Важно: Это заявление является юридическим документом и может затронуть Ваши права и обязанности		Статья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может... На стендах в общедоступных местах административных зданий территориальных органов мвд россии, а также на их официальных сайтах в...
	Как правильно заполнить заявление Заполняя заявление на предоставление разрешения, узаконивающего пребывание, помните о том, чтобы		Заявление юридического лица Настоящим подтверждаю, что Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи получено, личность

Заявление

Похожие: