Приложение № 1
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ
от 29.12.2012 № 1719, от 28.12.2013 № 964,
от 06.08.2014 № 551, от 04.08.2016 № 395)
УВМ ГУ МВД России по городу Москве
(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
М.П.2
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением Воссоединение с семьей,
жена и дети граждане Российской Федерации, имею вид на жительство серия 00№0000000
выдан 00 августа 2016 года, УФМС России по городу Москве, решение 000/00/000,
00 августа 2016 года, действителен по 00 августа 2021 года
Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)4
|
не прошу
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о другом родителе указанных
детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства)
|
|
|
|
|
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество Иванов Иван, урожденный Иванов Иван Иванович,
(в случае изменения фамилии,
фамилию, имя и отчество не менял
имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 00 августа 1982 года, город Днепропетровск,
Днепропетровская область, Украинская ССР
3. Пол мужской
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
гражданство Украины, на основании постоянного проживания, иного гражданства не
имею
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве нет, не имею
(если да, указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
до 1991 года состоял в гражданстве СССР, свидетельство о рождении серия
(если да, то основание и дата
III-КП №000000 выдано 24 августа 1982 года отдел ЗАГС Жовтневого райисполкома
города Днепропетровска Украинской ССР. В гражданстве Российской Федерации не состоял
его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации нет, не обращался
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства 5
нотариально заверенное заявление об отказе от гражданства Украины 00 АВ 0000000
(документ, подтверждающий указанные сведения)
от 10 июня 2017 года, отправлено заказным письмом в Консульский отдел Посольства
Украины в Российской Федерации, квитанция о почтовом отправлении от
10 июня 2017 года
9. Национальность украинец
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
Высшее. Окончил в 2006 году Днепропетровский Национальный Горный университет,
(наименование образовательной организации, где и когда окончена,
город Днепропетровск, Украина, диплом ХХ №0000000 от 02 июня 2006 года,
номер диплома, дата и место выдачи)
город Днепропетровск
12. Ученая степень, ученое звание не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
13. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака 00 №000000
(женат (холост), замужем (незамужняя),
От 15 августа 2010 года, Жовтневый отдел регистрации актов гражданского состояния
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
Днепропетровского управления юстиции
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
Степень родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год и место
рождения
|
Граждан ство
|
Страна проживания и адрес
|
Место работы, учебы
|
Смотреть приложение №1
|
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)6
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)
|
Адрес места работы
(страна, город, область,
населенный пункт)
|
приема
|
увольнения
|
Смотреть приложение №2
|
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)7 вклад в ПАО Сбербанк
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением
Вид дохода
|
Величина дохода
(в рублях, иностранной валюте)
|
1. Доход по основному месту работы
|
не имею
|
2. Доход от иной деятельности
|
не имею
|
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
не имею
|
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
не имею
|
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)
|
не имею
|
|
|
6. Иные: вклад в ПАО Сбербанк
|
285 553,51 (двести восемьдесят пять тысяч пятьсот пятьдесят три
рубля 51 копейка)
|
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) ИНН 000000000000 присвоен
09 марта 2012 года, Инспекцией Федеральной налоговой службы №27 по городу Москве,
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
номер свидетельства 00 №00000000
19. Владеете ли русским языком владею, сертификат о прохождении государственного
(документ, подтверждающий сведения,
тестирования по русскому языку 00000000, выдан 13 июня 2017 года РУДН,
его номер, дата и место выдачи)
город Москва
20. Отношение к воинской обязанности военнообязанный, на момент подачи заявления
(военнообязанный или невоеннообязанный,
на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного
не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу
государства не призван
иностранного государства на момент подачи заявления)
21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства 8 постоянно проживаю
(с какого времени,
с 00 августа 2016 года по виду на жительство серия 00 №00000, выданному 00 августа
в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего
2016 года УФМС России по городу Москве, действителен по 00 августа 2021 года
указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
Выезд
|
Въезд
|
Страна въезда
|
Цель поездки
|
Дата
|
Место пересечения границы и вид транспорта
|
Страна выезда
|
Дата
|
Место пересечения границы и вид транспорта
|
Украина
|
частная
|
27.07.2016года
|
Россия, Белгородская область, контрольно пропускной пункт «Долбино», поезд
|
Украина
|
14.08.2016
года
|
Россия, Белгородская область, контрольно пропускной пункт «Долбино», поезд
|
22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 9
нет, не пребывал
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)
23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) нет, не имею
(вид документа, его номер, кем и когда выдан)
24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство (восстановлении в гражданстве) Российской Федерации нет, не выдворялся
(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении)
25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою, не состоял
(если да, то указать, где, в какой период, последняя должность, звание, чин)
26. Привлекались ли к уголовной ответственности 10 нет, не привлекался
(если да, то указать, где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)
27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления нет, не преследуюсь
(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)
28. Адрес места жительства, телефон 000000, Российская Федерация, город Москва,
улица Веселая, дом 1, квартира 12. Телефон +7(000)0000000
29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон 11
30. Документ, удостоверяющий личность паспорт иностранного гражданина УУ000000,
(при наличии указать вид
выдан 00 августа 2007 года, орган выдавший паспорт 0000, действителен до
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи
00 августа 2017 года, вид на жительство серия 00№0000000, выдан 00 августа 2016 года,
с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
УФМС России по городу Москве, действителен по 00 августа 2021 года
Вместе с заявлением представляю следующие документы копия вида на жительство,
нотариально заверенный перевод паспорта, справка из банка ПАО Сбербанк о наличии
банковского вклада, нотариально заверенный перевод свидетельства о рождении,
сертификат о прохождении государственного тестирования по русскому языку,
нотариально заверенный перевод свидетельства о заключении брака, копия паспорта
супруги, нотариально заверенный отказ от гражданства Украины, квитанция об отправке
заказного письма в консульский отдел Посольства Украины в Российской Федерации,
квитанция об уплате государственной пошлины.
В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
|
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
|
|
|
(дата подачи заявления)
|
|
(подпись заявителя)
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю 12.
|
|
|
|
|
(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы
|
|
|
|
|
|
должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации,
|
|
|
|
|
|
принявшего документы)
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись должностного лица)
|
|
Заявление принято к рассмотрению
|
|
на основании
|
|
|
|
(дата)
|
|
(статья, часть, пункт)
|
|
Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
|
Начальник
|
|
|
|
(наименование территориального органа
|
|
|
|
|
|
Министерства внутренних дел Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(специальное звание,
классный чин)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
М.П.13
|
В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” выдан документ, удостоверяющий личность заявителя 14.
|
|
|
|
|
(серия и номер документа,
|
|
|
|
|
|
должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 х 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй.1 статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу независящих от заявителя причин (решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение).
6. При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
8. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета – также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
10. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
12. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
13. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
14. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”. |
