ОБРАЗЕЦ
┌────────────────────────────────────────────────┐
│ Фирменный бланк Заявителя (при наличии) │
└────────────────────────────────────────────────┘
Исх. от____________N _________
|
Руководителю Управления Росприроднадзора по Республике Бурятия
Дрёмову К.Г.
|
Вх. от __________ N _________
|
|
Заявление
о выдаче разрешения на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты
Наименование Заявителя лица * ________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
________________________________________________________________________
Ф.И.О индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории *______
________________________________________________________________________
Юридический адрес *____________________________________________________
Почтовый адрес *_______________________________________________________
Телефон ________________________________________________________________
Адрес электронной почты ________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)*_________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) * ______________________
Ф.И.О. руководителя организации_________________________________________
Реквизиты документа об уплате государственной пошлины*__________________
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты:
1. _________________________________________________________________
(опись предоставляемых материалов)
2. _________________________________________________________________
Сведения о местонахождении одельной(ых)производственной(ых)площадки(ок):___________________________
________________________________________________________________________
______________________ _________________________ __________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________________
* Поля, обязательные для заполнения.
Опись
Документов, предоставляемых для получения разрешения сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты
(Наименование предприятия)
Доверенность, оформленная в соответствии с требованиями законодательства – на ___ л. в __ экз.;
Заявление о выдаче разрешения сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты – на __ л. в __ экз.;
По собственной инициативе Заявителем предоставляются:
копия документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (для юридических лиц);
копия свидетельства о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей);
копия свидетельства о постановке юридического лица или индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе;
НДС, утвержденные в установленном порядке, для каждого выпуска сточных и (или) дренажных вод с приложением данных о фактическом сбросе веществ и микроорганизмов в водные объекты по каждому выпуску сточных и (или) дренажных вод, оформленных в установленном порядке;
решение о предоставлении водного объекта в пользование для сброса сточных и (или) дренажных вод, выданное в установленном порядке, или лицензия на водопользование и договор пользования водными объектами, сроки действия которых не истекли;
ранее установленные лимиты на сбросы (при их установлении).
По описи сдал:
_______________ _____________ __________________
(подпись) (должность) (ФИО)
По описи принял:
________________ __________________ __________________
(подпись) (должность) (ФИО)
«____» _______________20___ г.
Перечень прилагаемых к заявлению документов, необходимых для получения разрешения на сбросы в пределах лимитов на сбросы:
Опись
Документов, предоставляемых для получения разрешения сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты
(Наименование предприятия)
Доверенность, оформленная в соответствии с требованиями законодательства – на ___ л. в __ экз.;
Заявление о выдаче разрешения сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты – на __ л. в __ экз.;
Согласованный с территориальным органом Росприроднадзора план снижения сбросов с учетом поэтапного достижения утвержденных НДС по каждому веществу, по которому устанавливается лимит на сбросы согласно Приложению 3 к настоящему Регламенту (в случае если их достижение Заявителем не обеспечивается);
Отчет о выполнении указанного плана согласно Приложению 4 к настоящему Регламенту с приложением данных аналитических исследований по достигнутой эффективности реализованных мероприятий;
Предложения по установлению лимитов на сбросы по каждому веществу, по которому утвержденный НДС не достигается, подготовленные в соответствии с согласованным с территориальным органом Росприроднадзора планом снижения сбросов с учетом поэтапного достижения утвержденных НДС.
По описи сдал:
_______________ _____________ __________________
(подпись) (должность) (ФИО)
По описи принял:
________________ __________________ __________________
(подпись) (должность) (ФИО)
«____» _______________20___ г. |
