|
|
| место для фотографии
|
| Дело №
|
| Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг и функций
| ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
| 1. Фамилия
| ИВАНОВА
|
|
|
|
|
|
|
|
| Имя
| АННА
| 2. Пол
|
|
| М
| Х
| Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отчество
| МИХАЙЛОВНА
| 3. Дата рождения
| 15.10.1985
| 4. Место рождения
| МОСКОВСКАЯ ОБЛ. СЕЛО «ШИРОКОЕ»
|
|
|
|
|
| 5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные
| Х
| Да
|
| Нет
|
|
|
|
|
| Фамилия
| СТЕПАНОВА
|
|
|
|
|
|
|
|
| Имя
| АННА
| Пол
|
|
| М
| Х
| Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отчество
| МИХАЙЛОВНА
| Дата смены
| 01.11.1985
| Место смены
| ЗАГС ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО РАЙОНА Г. МОСКВЫ
| Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “
| 2
| ” л.
|
|
|
| 6. Адрес места жительства
| Регион
| МОСКОВСКАЯ ОБЛ.
| Район
| ЛЕНИНСКИЙ
| Населенный пункт
| Г. МОСКВА
| Улица
| УЛ. ВЕСЕННЯЯ
| Дом
| 17
| Корпус
|
| Строение
|
| Квартира
| 9
| Дата регистрации
| 03.06.2001
|
|
|
|
|
|
|
| 7. Адрес
|
|
| места пребывания
|
| фактического проживания
|
|
|
|
|
|
|
|
| Регион
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
|
| Корпус
|
| Строение
|
| Квартира
|
| Срок регистрации
| с
|
| по
|
| 8. Телефон
| 8-111-111-11-11
| 9. Адрес электронной почты (по желанию)
|
| 10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)
| Серия
| 6500
| Номер
| 738125
| Дата выдачи
| 21.04.2004
|
| Кем выдан
| 2 ОТДЕЛЕНИЕМ МИЛИЦИИ ГОРОДА МОСКВЫ
| 11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
|
| Да
| Х
| Нет
|
|
|
|
|
| Организация
|
| Год
|
| 12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
|
| Да
| Х
| Нет
|
|
|
|
|
| Организация
|
| Год
|
| 13. Имею заграничный паспорт
| Серия
| 65
| Номер
| 1234567
| Дата выдачи
| 07.05..2013
| Орган, выдавший паспорт
| УФМС 495
| Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
| Месяц и год
| Должность и место работы, номер войсковой части
| Адрес организации, войсковой части
| поступления
| увольнения
|
09.1994
|
06.2004
|
МОУ СОШ №9
|
Г. МАГНИТОГОРСК,
УЛ. ЗАРЕЧНАЯ, Д. 8
|
06.2004
|
09.2004
|
НЕ РАБОТАЛА
|
Г. МАГНИТОГОРСК,
УЛ. МИРА ,Д.18, КВ.7,
|
09.2004
|
06.2006
|
СТУДЕНТКА.МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ №3
|
Г. МОСКВА, УЛ. СОВЕТСКАЯ, Д.11
|
06.2006
|
08.2006
|
НЕ РАБОТАЛА
|
Г. МОСКВА, УЛ. ПРОХОРОВА, Д.17, КВ.7
|
08.2006
|
02.2007
|
МЕДСЕСТРА. ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА №3
|
Г. МОСКВА, ПЕР. САДОВЫЙ,Д.61
|
02.2007
|
05.2007
|
НЕ РАБОТАЛА
|
Г. МОСКВА, УЛ. ПРОХОРОВА, Д.17, КВ.7
|
05.2007
|
09.2008
|
МЕДСЕСТРА. ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1007
|
Г. МОСКВА, УЛ. МОШКОВСКОГО, Д.18
|
09.2008
|
11.2009
|
НЕ РАБОТАЛА
|
Г. МОСКВА, УЛ. ПРОХОРОВА, Д.17, КВ.7
| Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2а на “
| 3
| ” л.
|
|
|
| 15. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Сведения о моих детях представлены в Приложении № 2б на “
| 4
| ” л.
| Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ Подпись заявителя
Дата подачи заявления (заполняется заявителем)
|
|
|
| Дата получения паспорта
|
|
| Подпись заявителя
|
|
|
Заполняется уполномоченным сотрудником
| Дата приема документов
|
| Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
| Регистрационный номер
|
|
| Оформлен паспорт
| Серия
|
| Номер
|
| Дата оформления
|
|
Приложение № 2
Дело №
|
| Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг и функций
| СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
1. Фамилия
| ИВАНОВА
|
|
|
|
|
|
|
|
| Имя
| НАТАЛЬЯ
| 2. Пол
|
|
| М
| х
| Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отчество
| ИВАНОВНА
| 3. Дата рождения
| 15.10.1985
| 4. Предыдущие персональные данные
| 4.1. Фамилия
| СТЕПАНОВА
|
|
|
|
|
|
|
|
| Имя
| НАТАЛЬЯ
| Пол
|
|
| М
| Х
| Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отчество
| ИВАНОВНА
| Дата смены
| 20.08.2011
| Место смены
| ОЗАГС КИРОВСКОГО Р-НА Г. ЕКАТЕРИНБУРГА
| 4.2. Фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Имя
|
| Пол
|
|
| М
|
| Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отчество
|
| Дата смены
|
| Место смены
|
| 4.3. Фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Имя
|
| Пол
|
|
| М
|
| Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отчество
|
| Дата смены
|
| Место смены
|
| Подпись заявителя
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
|
|
| Дата заполнения
|
|
|
Приложение № 2a
Дело №
|
| Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг и функций
| СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 10 ЛЕТ
1. Фамилия
| ИВАНОВА
| Имя
| НАТАЛЬЯ
| Отчество
| ИВАНОВНА
| 2. Дата рождения
| 15.10.1990
| Месяц и год
| Должность и место работы, номер войсковой части
| Адрес организации, войсковой части
| поступления
| увольнения
|
11.2009
|
06.2010
|
МЕДСЕСТРА. ООО «МЕД-ВЕСТ»
| Г. МОСКВА, УЛ. МОРСКОЙ СЛАВЫ, Д.17
|
06.2010
|
Н/В
|
МЕДСЕСТРА ООО «РЕАЛМЕД»
|
Г. МОСКВА, УЛ. ВИКУЛОВА, Д.19
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Подпись заявителя
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
|
|
| Дата заполнения
|
|
| |