Генеральному директору
НКО «Фонд капитального ремонта МКД»
А.Ю. Штовхань
-
от________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу:______________________
_____________________________________________
Данные паспорта: _____________________________
________________________________________________________________________________________телефон:____________________________________
|
З А Я В Л Е Н И Е
О РОЗЫСКЕ / ВОЗВРАТЕ / ПЕРЕЧИСЛЕНИИ ПЛАТЕЖА
Прошу разыскать платежи, совершенные мною, ___________________________________
________________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
«____» _______________ 20 ___ г. в _________________________________________ № _______
(указать наименование платежного агента)
в сумме___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
«____» _______________ 20 ___ г. в _________________________________________ № _______
(указать наименование платежного агента)
в сумме___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
«____» _______________ 20 ___ г. в _________________________________________ № _______
(указать наименование платежного агента)
в сумме___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
по реквизитам, указанным в прилагаемой копии платежного документа.
В случае, если платеж перечислен с указанием неверного лицевого счета или зачислен на неверный расчетный счет, прошу:
1. перечислить сумму платежа:
□ на лицевой счет №
_________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. собственника лицевого счета)
адрес ____________________________________________________________________________
(указывается адрес собственности)
2. вернуть сумму платежа по назначению по нижеуказанным реквизитам:
Наименование банка получателя _____________________________________________________
БИК _______________________________ к/с ___________________________________________
Наименование получателя __________________________________________________________
Номер счета получателя _______________________________ ИНН ________________________
Дополнительные реквизиты _________________________________________________________
Назначение платежа _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года № 152-ФЗ, даю согласие на обработку моих персональных данных (Ф.И.О., дата рождения, адрес, паспортные данные, номер, серия, кем выдан, дата выдачи, код подразделения, телефон) т.е. на совершение действий, предусмотренных Федеральным законом «О персональных данных» от 27.07.2006 года № 152-ФЗ. Персональные данные предоставляются для передачи их платежным агентам с целью розыска совершенных оплат. Согласие действует на срок достижения указанной цели.
Подпись клиента ____________________ «____»______________20___г.
Заявление принял, в личности собственника убедился, паспортные данные сверил
Специалист отдела № 19 __________________/_____________/
Приложение: копия платежного документа |
