ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ДОВЕРЕННОСТИ
ДОВЕРЕННОСТЬ
на представление интересов законного представителя ребенка, не достигшего 15 лет, в медицинских организациях
________ « __ » _____ 20__ год
Я, _______________________ , паспорт серии _________ , номер _________ ,
ф.и.о. законного представителя ( мать, отец, опекун)
выдан ______________________________________________________,
зарегистрированный (ая) по адресу _____________________________________________,
поручаю
ф.и.о. поверенного (бабушка, дедушка, тетя, дядя, старший брат, сестра)
_____________________________________________, паспорт серии _________, номер _________,
выдан ____________________________________, зарегистрированный (ая) по адресу ______________________________________________________,
представлять мои интересы в части сопровождения моего ребенка
___________________________, __________________года рождения, свидетельство о рождении
ф.и.о. ребенка
__________________, выдано _________года ____________________________________ в медицинских организациях любых форм собственности по поводу получения моим ребенком медицинской помощи (услуг), а именно:
1. Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.
2. Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства.
3. Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.
4. Оплачивать лечение из моих либо собственных средств.
5. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка как на приеме врачей, так и в виде копии медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из нее.
Доверенность выдана сроком на _________года без права передоверия.
Подпись поверенного: __________________ подтверждаю.
Фамилия, имя, отчество доверителя полностью: ___________________________ .
( законного представителя)
Подпись доверителя: ___________________________.
( законного представителя) |
