Решение (под) комиссии по медицинской реабилитации)
Скачать 32.13 Kb.
|
| Приложение к Приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 25 октября 2016 г. № 1909-п Форма Бланк (штамп) медицинской организации Медицинское заключение, выдаваемое по результатам решения, принятого врачебной комиссией о наличии заболевания или травмы, повлекших полную или частичную утрату способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности (в случае наличия заболевания или травмы, когда заявителю не установлена инвалидность) от ___________________ 20__ г. № _______________ 1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ┌──┐ ┌──┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 2. Пол Мужской │ │ Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ └──┘ └──┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 4. Место регистрации: район ____________ город ______________ населенный пункт __________________ улица ____________________________________ дом __________ квартира ________ 5. В силу заболевания/травмы имеется утрата способности либо возможности: осуществлять самообслуживание: полная, частичная самостоятельно передвигаться: полная, частичная обеспечивать основные жизненные потребности: полная, частичная (нужное подчеркнуть) 6. Диагноз, установленный медицинской организацией: Заболевание, явившееся причиной ухудшения условий его жизнедеятельности: основное _____________________________________ код по МКБ-10 ______________ сопутствующее _____________________________________________________________ ______________________________________________ код по МКБ-10 ______________ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Медицинские противопоказания, указанные в Приложении № 1 к Приказу │ │ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 № 216н, │ │ в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг │ │ может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных │ │ ┌─┐ │ │ услуг в стационарной форме, отсутствуют └─┘ │ │ (заполняется в случае определения нуждаемости в предоставлении │ │ социальных услуг в стационарной форме) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 7. Данные исследований (для детей до 18 лет - эпидблагополучие адреса, решение (под) комиссии по медицинской реабилитации) Общий анализ крови (дата ..........) Hb ............ L ............... СОЭ .............. мм/ч Общий анализ мочи (дата ..........) ......................................................... ... Флюорография грудной клетки № ..... (дата ..........) Заключение: _________ ЭКГ (дата ..........) Заключение: _________________________________________ (заполняется в случае определения нуждаемости в предоставлении социально-медицинских услуг в стационарной или полустационарной формах социального обслуживания) 8. Рекомендации по проведению медицинских (физиотерапия, ЛФК, массаж), социальных (психологическая, логопедическая помощь) мероприятий, адаптивной физической культуры, временному обеспечению техническими средствами ухода, реабилитации и адаптации ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подписи Руководитель врачебной комиссии ___________________________________ Члены врачебной комиссии ___________________________________ ___________________________________ Печать медицинской организации * Срок действия заключения 12 месяцев |
Похожие:
 | Председатель Общероссийской общественной организации «Союз реаби литологов России», главный специалист по медицинской реабилитации... | | Целью концепции является определение научно обоснованных положений для разработки законов и нормативных актов по радиационной, медицинской,... |
| Решение комиссии прошу направить (указать почтовый адрес, по которому необходимо направить решение (в случае, если заявитель не желает... | | О внесении изменений в некоторые решения Комиссии Таможенного союза по вопросам таможенного декларирования товаров для личного пользования... |
 | ... | | Решение Коллегии Евразийской экономической комиссии №289 от 10. 12. 2013. О внесении изменений и (или) дополнений в сведения, указанные... |
| Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики,... | | ... |
| Решение комиссии прошу направить (указать почтовый адрес, по которому необходимо направить решение (в случае, если заявитель не желает... | | Решение комиссии прошу направить (указать почтовый адрес, по которому необходимо направить решение (в случае, если заявитель не желает... |