Утверждена Минздравом России
Скачать 24.93 Kb.
|
| ОБРАЗЕЦ Лицевая сторона бланка
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ребенка, направляемого в ООО Санаторий «Радость», 352844, Краснодарский край, Туапсинский район, п. Джубга, ул. Новороссийское шоссе, д. 10 Д Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Дата рождения « _____ » ____________________ _________г.. Класс ______________________ Адрес места жительства ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (индекс, почтовый адрес, домашний телефон) Страховой полис обязательного медицинского страхования _______________________________ Серия ____________ № __________ ____________________________________________________ (наименование страховой компании) Мать* _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя отчество) ___________________________________________________________________________________ (место работы, телефон) Отец * _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя отчество) ___________________________________________________________________________________ (место работы, телефон) * - лица, их заменяющие СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ РЕБЕНКА Анамнез (данные о развитии ребенка, травмах, перенесенных заболеваниях, в том числе инфекционных, аллергоанамнез) _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего обострения) _______ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Примечание: Настоящая карта заполняется на основании медицинских данных, содержащихся в форме № 112/у «История развития ребенка», форме № 063/у «Карта профилактических прививок». Оборотная сторона бланка ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Общий анализ мочи _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Дата _______________20__ г. Общий анализ крови _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Дата _______________20__ г. Анализ кала на яйца гельминтов ________________________________________ Дата _______________20__ г. ОСМОТР НА ПЕДИКУЛЕЗ, КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ _____________________________________________________________________________________________ Проводилась санитарная обработка (да, нет) Дата осмотра _________________ 20__ г. ДАННЫЕ О ПРОВЕДЕНИИ ПРИВИВОК 1.Против туберкулеза ________________________________________________________________________ 2.Против полиомиелита _______________________________________________________________________ 3.Против коклюша, дифтерии, столбняка _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 4.Против дифтерии, столбняка (АДС) _____________________________________________________________ 5.Против дифтерии, столбняка (АДС-М) ________________________________________________________ 6.Против дифтерии (АД-М) ___________________________________________________________________ 7.Против кори, эпид. паротита, краснухи (MMR или моновакцины) __________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 8.Против гепатита В ___________________________________________________________________________ 9. По эпидемиологическим показаниям ____________________________________________________________ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ Физическое развитие _________________________________________________________________________ Нервно-психическое развитие __________________________________________________________________ Группа здоровья I II III (нужное обвести кружком) Медицинская группа для занятий физической культурой: Основная, Подготовительная, Специальная (нужное подчеркнуть) Режим - общий, щадящий (нужное подчеркнуть) ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Дата заполнения « ___ » ____________ 20__ г. Врач ________________________ ( ) М.П. |
Похожие:
 |  | ||
| | ||
| | ||
| | ||
| | Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) |