Учебник для вузов Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов по специальности dbd1 оз [040200] «Педиатрия»
Скачать 10.15 Mb.
|
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ТАКТИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ При I степени острой ДН до госпитализации отсутствует необходимость в проведении каких-либо лечебных мероприятий. При И степени острой ДН (субкомпенсация) необходимо проведение поддерживающей терапии, направленной на предотвращение прог-рессирования гипоксии и гиперкапнии. III и IV степень острой ДН рассматривают показанием для реанимации, так как декомпенсация функций жизненно важных органов и систем может привести к смерти в течение нескольких минут. Реализация этих принципов 1ребует сочетания диагностики с первой врачебной помощью и оценкой ее эффективности. Для восстановления и поддержания свободной проходимости дыхательных путей проводят туалет полости рта, введение воздуховода, оротрахеальную интубацию, трахеотомию, санацию трахеобронхиаль-ного дерева. В условиях догоспитально1 о этапа применяют только оксигенотера-пию под нормальным атмосферным давлением и крайне редко — под постоянным положительным давлением. Однако, в любом случае врач скорой помощи должен придерживаться общих правил оксигенотера-пии. Основные правила оксигенотерапии
во вдыхаемом воздухе. В экстренной помощи врач может применить ок-сигенотерапию через носовые катетеры, маску или эндотрахеальную трубку. • При использовании носовых или носоглоточных катетеров их следует смазывать глицерином для уменьшения раздражения сли зистой оболочки дыхательных путей. Носоглоточный катетер вводят через нижний носовой ход на глубину, равную расстоянию между крылом носа и козелком уха. В этом случае он располагается на 1 см ниже язычка мягкого неба. Концентрация кислорода составляет 40%. Этой величины достаточно чтобы получить эффект при гипок сии на фоне острой ДН I—II степени. При более тяжелой гипоксии требуется 80-100% концентрация кислорода, которую обеспечивают ингаляцией через лицевую маску или эндотрахеальную трубку, иногда даже под постоянным давлением не более 4-6 см водного столба. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ СИНДРОМЫ, ТРЕБУЮЩИЕ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ОТЕК ЛЕГКИХ Отек легких — ненормальное скопление жидкости в экстрацеллю-лярном пространстве легкого Причины: пневмония, острая сердечная недостаточность, опухоли средостения, ингаляция токсических веществ и отравления, ут опление, уремия, ДВС-синдром, гипогликемия, быстрое и массивное введение кристаллоидов. Клиническая картина характеризуется давящей болью в груди, тахикардией, одышкой, цианозом. В дальнейшем возникают адинамия, нарушение сознания; выделяется пенистая мокрота розового цвета, выслушиваются обильные разнокалиберные хрипы при аускультации легких. Появляется тахикардия, пульс нитевидный, АД при продолжительном приступе понижается. Неотложная помощь
Показана неотложная госпитализация в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Транспортировку осуществляют в положении полусидя, на фоне оксигенотерапии. БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ Бронхообструктивный синдром обусловлен низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой оболочки и гиперсекреции. Он характеризуется приступообразным сухим кашлем (или с минимальным отделением мокроты), одышкой экспираторного характера (или смешанный) с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка эмфизематозно вздута, межреберные промежутки расширены, перкуторно определяют коробочный звук; при аускультации — жесткое дыхание с массой свистящих сухих хрипов на выдохе, часто в сочетании с рассеянными мелкопузырчатыми. Тяжесть бронхообструктивного синдрома оценивают по степени ДН. Основные клинические формы бронхообструктивного синдрома у детей
Клиническая симптоматика обструктивного бронхита развивается у детей на фоне вирусных инфекций (респираторно-синтициальной, аденовирусной, парагриппа), а также микоплазменной и хламидийной инфекций. Заболевание обычно начинается с повышения температуры тела, интоксикации и катаральных явлений. Бронхообструктивный синдром присоединяется на 3-5-й день болезни. Бронхообструктивный синдром, требующий неотложных лечебных мер, возникает у детей грудного возраста на 2-4-й день ОРВИ. В этом случае он характеризуется клинической картиной бронхиолита: резкие дыхательные расстройства на фоне стойкой фебрильной температуры, при аускультации выслушивают большое количество мелкопузырча- тых хрипов часто ассиметричных, на фоне удлиненного и затрудненного выдоха. Бронхиолит обусловлен отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией бронхиальных желез и, в меньшей степени, спазмом гладкой мускулатуры бронхов. Неотложная помощь при остром обструктивном бронхите и брон-хиолите у детей
Госпитализацию при ДН I—II степени осуществляют в отделение острых респираторных инфекций, при III степени — в реанимационное отделение. ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГИТ (ЛОЖНЫЙ КРУП) Это воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязачном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани. Заболевание чаще развивается у детей до 3-х лет. Основные причины: острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная ин- фекция и др.); бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.); аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, анафилактический шок). Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, чаще в ночное время: при отечной форме — на 1-3 сутки ОРВИ на фоне повышенной температуры и катаральных явлений; при обтурационной форме — на 3-5-й день острого респираторного заболевания, вызванного бактериальной флорой. Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недостаточностью. Выделяют четыре степени тяжести стеноза. Степени тяжести стеноза гортани
• III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутан ность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участи ем вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые оболочки бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия (ЧСС превышает норму более, чем на 15%), глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени. • IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание отсу тствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхност ное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кожные покро вы цианотичные, тоны сердца глухие, брадикардия, грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятель ности. Неотложная помощь Необходимо придать ребенку возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по-возможности увлажненного); обильное теплое питье. Выполняют отвлекающие процедуры: горячие ножные или ручные ванны, полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки. • I степень стеноза. ■ В носовые ходы необходимо закапать сосудосуживающие капли (0,05% раствор нафтизина или галазолина). ■ При наличии ингалятора в домашних условиях выполняют ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизина (1:10) 2-3 раза в день, чередуя их при отечной форме с ингаля циями соком подорожника (1:10) и/или раствором лазолвана для ингаляций (1:10); при обтурационной форме — с гипертони ческим раствором натрия хлорида и соком подорожника. • II степень стеноза.
• III—IV степень стеноза
Госпитализацию детей со стенозирующим ларинготрахеитом после оказания неотложной помощи при I—II степени стеноза осуществляют в инфекционное отделение, при III—IV степени — в реанимационное отделение. АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА Аспирация у детей старше одного года происходит кусками твердой пищи, другими твердыми предметами (мелкие игрушки, пуговицы, семечки, кнопки и др.), при кормлении — пищей, желудочным содержимым. Особенности анамнеза при аспирации — внезапное начало во время еды, игры с мелкими предметами или во сне. Клиническая картина инородных тел дыхательных путей зависит от уровня обструкции. Чем ближе к гортани расположено инородное тело, тем более вероятно развитие у ребенка асфиксии и терминального состояния. Инородные тела носа В этой ситуации возникает возбуждение, затрудненное носовое дыхание, ребенок дышит одной половиной носа, возможно кровотечение Инородные тела носа чаще всего встречаются у детей до 3-х лет. Они могут быть не распознаны в первые часы и даже дни, особенно в случаях без заметного нарушения носового дыхания. В этих случаях уже могут присоединяться воспалительные изменения со стороны пазух носа или его перегородки. Неотложная помощь на догоспитальном этапе заключается в закапывании сосудосуживающих капель в нос Ребенку старшего возраста рекомендуют сильное высмаркивание пораженной половины носа (нельзя рекомендовать втягивание воздуха через нос'). В случаях локализации в передних отделах носа плоского инородного тела, хорошо видимого даже без лобного рефлектора, его можно захватить зажимом или пинцетом и извлечь. Категорически противопоказаны попытки захватить пинцетом и извлечь инородные тела шаровидной или бобовидной формы, а также ослизненные инородные тела, отсутствие инструментов и навыков может закончиться проталкиванием инородного тела в более глубокие отделы носа, что может привести к попаданию его в нижние дыхательные пути Больных с неудаленным инородным телом необходимо направить в отоларингологическое отделение Инородные тела ротоглотки При инородном теле ротоглотки появляются жалобы на чувство инородного тела в глотке, усиливающееся при глотании пищи; кровохарканье. Ребенок возбужден. При осмотре могут быть видны, вонзившиеся в слизистую мягкого неба, дужек, миндалины инородные тела (рыбьи кости и др.). Неотложная помощь на догоспитальном этапе заключается в орошении 10% раствором лидокаина в аэрозоли при выраженном глоточном рефлексе. При хорошей видимости инородного тела его можно захватить зажимом (анатомическим пинцетом) и извлечь. После этого рекомендуют прополоскать глотку перекисью водорода или фурациллином. Если инородное тело не видно, показана госпитализация в Л ОР-отделе-ние. Инородные тела гортани, трахеи Основные клинические признаки — указание на поперхивание и кашель (часто возникают во время приема пищи), цианоз, остановку дыхания, периодический кашель или покашливание при перемене положения i уловища. Ларингоспазм, инспираторная одышка, острая ДН, асфиксия, нарушения сердечного ритма, шок; возбуждение, сменяющееся угнетением, и развитие комы — быстро прогрессирующие симптомы полной или частичной обтурации просвета дыхательных путей. Молниеносно развивается асфиксия при полной обтурации гортани. Если ребенок в сознании, при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе необходимо его успокоить и уговорить не сдерживать кашель. Если ребенок без сознания, не дышит, и ротовая полость свободна, можно попытаться удалить инородное тело. Освобождение верхних дыхательных путей осуществляют активными методами (характер и методика этого приема зависят от возраста ребенка). У детей до года используют позу «всадника» ребенка укладывают на живот на предплечье врача, который указательным и средним пальцем фиксирует голову и шею младенца, врач опускает свое предплечье вниз на 60° и ребром ладони правой руки наносит 4 коротких удара между лопатками ребенка У детей старше 8 лет применяют прием Геймлиха Для этого ребенка сажают себе на колени и обнимают сзади либо укладывают на бок, при этом врач должен положить кисть своей левой руки на эпигастраль-ную область пациента, чтобы избежать повреждения печени. Затем врач (помощник) кулаком правой руки наносит короткие удары по образованной «платформе» (кисти) под углом 45° в сторону диафрагмы. Удары повторяют 5-8 раз. При таких действиях ток воздуха удаляет инородное тело из трахеи После проведения этих приемов обязателен повторный осмотр полости рга, для извлечения видимого инородного тела изо рта. При безуспешных попытках удаления инородного тела и нарушениях дыхания необходимо решить вопрос о проведении конико i омии, тра-хеостомии или ИВЛ, при отсутствии эффекта осуществляют СЛР и вызов реанимационной бригады. Госпитализацию осуществляют в отделение реанимации или в стационар с ЛОР-отделением не только при клинике инородного тела, но и при подозрении на него. Во время транспортировки необходимо обеспечить оксигенотерапию, возвышенное положение больного (сидя на руках). ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К ОБСТРУКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Ларингоспазм Характерны острое начало на фоне рахита, спазмофилии, симптомы «петушиного крика» и повышенной нервно-мышечной возбудимости. Лечение: в/в 10% раствор хлотистого кальция 0,5 мл/кг, диазепам 0,3 мл/кг в/м, оксигенотерапия. |
Похожие:
![Учебник для вузов Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов по специальности dbd1 оз [040200] «Педиатрия» icon](/i/doc32.png) | Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для... | | Рекомендовано Учебно-методическим центром «Профессиональный учебник» в качестве учебного пособия для студентов вузов, обучающихся... |
| Допущено умо вузов РФ по образованию в области транспортных машин и транспортно-технологических комплексов в качестве учебного пособия... | | Министерством общего и профессионального образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов высших учебных заведений,... |
| Одобрено и рекомендовано к изданию Учебно-методическим центром «Профессиональный учебник» | | Учебник предназначен для студентов, аспирантов и преподавателей юридических вузов и факультетов и может использоваться также на... |
| Рекомендовано Учебно-методическим центром «Профессиональный учебник» в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений,... | | Президентом РФ 24 июля 2002 года. В структуру учебника включены новые главы и параграфы с учетом видов судопроизводства, предусмотренных... |
| Допущено Учебно-методическим объединением в области менеджмента в качестве учебника для студентов высших учебных заведений направления... | | Рекомендовано Учебно-методическим объединением по классическому университетскому образованию в качестве учебного пособия для студентов... |