История болезни
Скачать 0.79 Mb.
|
| Ростовский государственный медицинский университет Кафедра внутренних болезней № 1 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит Куратор: студент 5 курса, 1 группы ЛПФ Воловиков Я.А. Дата 13.09.97 г.Ростов-на-Дону 1997 г. История болезни. Общие сведения (паспортная часть) 1. ФИО Николай 2. Возраст - (64 года) 3. Пол - м 4. Постоянное место жительства - Матвеево-Курганский район, 5. Место работы, профессия, должность: пенсионер 6. Кем направлен - поликлиникой
8. Дата выписки из клиники -
12. Отделение - ГО І. РАССПРОС 1. Жалобы больного Связанные с основным заболеванием: на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры Связанные с сопутствующими заболеваниями: 1) Боли в поясничном отделе позвоночника. 2. Анамнез 1. Anamnesis morbi Обострение НЯК началось в конце августа с вышеуказанных жалоб. Больной лечился в ГО ОКБ с 4.01.97 по 3.03.97 по поводу обострения язвенной болезни желудка, недостаточности кардии, НЯК, хронического персистирующего гепатита. См. лабораторные и инструментальные данные проведено лечение, после проведенного лечения состояние больного улучшилось. Рек-но диета № 5, метилурацил 0,5 через неделю, глюконат кальция 1т 3р/день, 20 дн., аевит 1 дражже 1 р/день, хилак-форте - 40 кап 3 р/день, ректальные свечи с беладонной, метилурацилом, 20 шт, отвар ромашки, мяты, подорожника, коры, сульфасалазин по 0,5 - 4 или салазопиридазин - месяц, затем 0,5 3 раза три месяца. Клинические проявления в/о обострение в течение месяца, пил травы: ромашка, мята, зверобой, хилак-форте, без эффекта, консультировался в проктоцентре, НЯК, госпитализирован для проведения курса лечения. 2. Anamnesis vitae. Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста: корь, ОРВИ редко. Сахарным диабетом, туберкулёзом, сифилисом не болел, ВИЧ - отр. Было сотрясение гол мозга, болел болезнью Боткина, дизентерией. Лекарственный анамнез благоприятный, не работает, гемотрансфузий в течение последних 12 мес. не было. Операций не было .Аллергологический анамнез благоприятный. Наследственность не отягощена. Страховой анамнез - пенсионер, в больничном листе не нуждается. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы СССР(СНГ) не выезжал. І І. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 1. Общий осмотр Общее состояние больного удовлетворительное, больной занимает активное положение, сознание ясное, телосложение нормостеническое, склеры желтушные, рост 165 см, вес 64 кг, кожа: цвет нормальный, отёки - нет, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, щитовидная железа не увеличена, мышцы слабо развиты, кости безболезненны при ощупывании, суставы: болезненности при движения нет, за исключением шейного отдела позвоночника, температура 36,6 °С 2. Состояние важнейших органов и систем а) Неврологический статус Сознание ясное, охотно вступает в контакт, ориентируется в пространстве и во времени, сон нормальный, память сохранена, головных болей нет, тошноты, рвоты нет, двигательные функции в норме б) Система кровообращения Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 85 уд. в мин, видимой патологической пульсации сосудов нет, АД 150/90 в) Система пищеварения Исследование ротовой полости Язык влажный, обложен беловатым налетом, ротовая полость санирована. Исследование живота в горизонтальном положении Живот мягкий, болезненный при пальпации Глубокая пальпация
Размеры высоты печеночной тупости: по правой окологрудинной линии - 12 см по срединно-ключичной - 15 см по перед. подмышечной - 13 см Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см г) Система мочевыделения Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон д) Система дыхания Форма гр. клетки нормостеническая, брюшной тип дыхания, ЧД 16 д.д. в мин, ригидность грудной клетки 1-2 см, болезненности при пальпации не обнаружено. Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука в нижних отделах справа примерно с 5-го ребра высота стояния верхушек: спереди справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см сзади справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см Ширина полей Кренига: справа 5 см слева - 4,5 см Нижняя граница легких по линиям:
Подвижность нижних краев легких по линиям:
В легких дыхание везикулярное, бронхофония нормальная, добавочных шумов нет.
На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в конце августа с вышеуказанных жалоб. Больной лечился в ГО ОКБ с 4.01.97 по 3.03.97 по поводу обострения язвенной болезни желудка, недостаточности кардии, НЯК, хронического персистирующего гепатита. См. лабораторные и инструментальные данные проведено лечение, после проведенного лечения состояние больного улучшилось. Рек-но диета № 5, метилурацил 0,5 через неделю, глюконат кальция 1т 3р/день, 20 дн., аевит 1 дражже 1 р/день, хилак-форте - 40 кап 3 р/день, ректальные свечи с беладонной, метилурацилом, 20 шт, отвар ромашки, мяты, подорожника, коры, сульфасалазин по 0,5 - 4 или салазопиридазин - месяц, затем 0,5 3 раза три месяца. Клинические проявления в/о обострение в течение месяца, пил травы: ромашка, мята, зверобой, хилак-форте, без эффекта, консультировался в проктоцентре, НЯК, госпитализирован для проведения курса лечения; данных анамнеза жизни: было сотрясение гол мозга, болел болезнью Боткина, дизентерией; данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты, Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 5 см, болезненна при пальпации, диаметр её уменьшен, поверхность гладкая. Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см. Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна. Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная. Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная. Пилорический отдел желудка - не пальпируется Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги Селезёнка - не прощупывается Поджелудочная железа - не прощупывается Размеры высоты печеночной тупости: по правой окологрудинной линии - 12 см по срединно-ключичной - 15 см по перед. подмышечной - 13 см Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см Можно поставить диагноз: хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести. Обоснование см. Дифференциальный диагноз. І І І. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО 1. План обследования.
2. Инструментальные исследования
RW - отрицательная Анализы крови:
|
Похожие:
 | История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Заполняться история... | | Клиническая история болезни заполняется на каждого стационарного больного имеет номер, содержит |
 | Фамилия, имя, отчество | | Ключевые слова: интегрированная информационная система больницы, компьютерная история болезни |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образование Московской области | | |
| | Правила оформления истории болезни по дисциплине инфекционные болезни, детские инфекции | |
| Студенты в каждом подразделении родильного дома работают под руководством старшей акушерки и заведующей отделением | | Основная медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта). Методика обследования детей: сбор анамнеза жизни и заболевания... |