Анкета эмитента

Вх. № ________________________________________ Дата _______________ Принял _________________/_____________________

Исполнил_______________/______________ Дата ____________________

АНКЕТА ЭМИТЕНТА

Данные Эмитента:

Полное наименование на русском языке

Краткое наименование на русском языке

Полное наименование на иностранном языке

Краткое наименование на иностранном языке

Организационно – правовая форма

ИНН

КПП

Код ОКПО

Коды ОКВЭД

Данные о государственной регистрации:

Данные о регистрации в Едином государственном реестре юридических лиц

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________________________________________________ Дата присвоения ОГРН:____________________________________ Орган, присвоивший ОГРН: ___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительно для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 г.

Наименование документа:_____________________________________________________________________________________ Номер государственной регистрации: ___________________Дата государственной регистрации:__________________________ Наименование органа, осуществившего гос. регистрацию: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

Адресные данные:

Адрес юридического лица (адрес, указанный в ЕГРЮЛ)		индекс
Место нахождения, указанное в Уставе
Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции)		индекс
Телефон			Факс			Электронная почта

Банковские реквизиты:

Наименование банка – получателя

кор./счет банка - получателя

БИК банка - получателя

р/счет получателя

Образец печати Эмитента (при наличии)

Лица, имеющие право действовать от имени Эмитента ОБЯЗАТЕЛЬНО выбрать один из пунктов, указанных ниже, и предоставить заполненное соответствующее приложение к Анкете.

Должностное физическое лицо Эмитента, которое действует от имени Эмитента без доверенности (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 1 к Анкете); Юридическое лицо, которому переданы полномочия Единоличного исполнительного органа Эмитента (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 2 к Анкете); Индивидуальный предприниматель, которому переданы полномочия Единоличного исполнительного органа Эмитента (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 3 к Анкете). Обращаем Ваше внимание - непредоставление соответствующего заполненного приложения к Анкете эмитента является поводом для отказа в приеме Регистратором Анкеты эмитента.

Сведения, указанные в Анкете, удостоверяю. В случае изменений указанных в Анкете сведений обязуюсь предоставить Регистратору новую Анкету. Обязуюсь обновлять сведения, указанные в Анкете,  не реже 1 раза в год путем предоставления новой Анкеты. В случае непредоставления новой Анкеты в течение года,  прошу сведения считать обновленными.     

Подпись уполномоченного представителя Эмитента:
_______________________________/_________________ Дата заполнения: ___________ м.п.


Приложение № 1

К Анкете Эмитента





Информация о должностном физическом лице

Повторяющийся блок для каждого должностного физического лица

Должность

Фамилия, имя, отчество

Гражданство

Дата рождения

Место рождения, включая наименование страны рождения и населенного пункта

ИНН

Документ, удостоверяющий личность

 Паспорт РФ  Иной документ (указать наименование)______________________________________________________ Серия, номер: ______________________________________Дата выдачи: __________________________________________ Наименование органа, выдавшего соответствующий документ: __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Код подразделения:__________________________________

Телефон

Факс

Электронная почта

Адрес места жительства (регистрации):

индекс

Адрес пребывания (фактический):

индекс

Если физическое лицо является иностранным гражданином или лицом без гражданства, находящимся на территории Российской Федерации

Данные миграционной карты:

Серия, номер

Дата начала срока пребывания:

Дата окончания срока пребывания:

Данные документа, подтверждающего право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание в РФ:

Серия, номер

Дата начала срока действия прав пребывания (проживания):

Дата окончания срока действия прав пребывания (проживания):

Образец подписи должностного физического лица	Фамилия, имя, отчество должностного лица (написать собственноручно):

Подпись уполномоченного представителя Эмитента:
_____________________/________________________/ Дата заполнения: ____________

м.п.


Приложение № 2

К Анкете Эмитента
Информация о юридическом лице

Повторяющийся блок для каждого юридического лица
Юридическое лицо является: Резидентом Нерезидентом

Полное наименование на русском языке

Краткое наименование на русском языке

Полное наименование на иностранном языке

Краткое наименование на иностранном языке

Организационно – правовая форма

ИНН (КИО)

КПП

Код ОКПО

Коды ОКВЭД

1. 
   Данные о государственной регистрации:
   

   Данные о регистрации в Едином государственном реестре юридических лиц

   Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________________________________________________ Дата присвоения ОГРН:____________________________________ Орган, присвоивший ОГРН: ___________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________

   Дополнительно для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 г. (указывается при наличии) и нерезидентов

   Наименование документа:_____________________________________________________________________________________ Номер государственной регистрации :___________________Дата государственной регистрации:__________________________ Наименование органа, осуществившего гос. регистрацию: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

2. 
   Адресные данные:
   

   Адрес юридического лица (адрес, указанный в ЕГРЮЛ)		индекс
   Место нахождения, указанное в Уставе
   Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции)		индекс
   Телефон			Факс		Электронная почта

3. 
   Лица, имеющие право действовать от имени Юридического лица:
   

ОБЯЗАТЕЛЬНО выбрать один из пунктов, указанных ниже, и предоставить заполненное соответствующее приложение к анкете.
Должностное физическое лицо юридического лица, которое действует от имени юридического лица без доверенности (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 1 к Анкете);

Юридическое лицо, которому переданы полномочия Единоличного исполнительного органа (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 2 к Анкете);

Индивидуальный предприниматель, которому переданы полномочия Единоличного исполнительного органа (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 3 к Анкете).
Обращаем Ваше внимание - непредоставление соответствующего заполненного приложения к Анкете эмитента является поводом для отказа в приеме Регистратором Анкеты эмитента.

4. Образец печати юридического лица (при наличии)

Подпись уполномоченного представителя Эмитента:
_____________________/________________________/ Дата заполнения: ____________

м.п.



Приложение № 3

К Анкете Эмитента

Информация об Индивидуальном предпринимателе

Повторяющийся блок для Индивидуального предпринимателя

Должность

Фамилия, имя, отчество

Гражданство

Дата рождения

Место рождения, включая наименование страны рождения и населенного пункта

ИНН

Документ, удостоверяющий личность

 Паспорт гражданина РФ  Иной документ (указать наименование)______________________________________________________ Серия, номер: ______________________________________Дата выдачи: __________________________________________ Наименование органа, выдавшего соответствующий документ: __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Код подразделения:__________________________________

Телефон

Факс

Электронная почта

Адрес места жительства (регистрации):

индекс

Адрес пребывания (фактический):

индекс

Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции):

индекс

ОГРНИП

Дата присвоения ОГРНИП

Наименование регистрирующего органа

Если физическое лицо является иностранным гражданином или лицом без гражданства, находящимся на территории Российской Федерации

Данные миграционной карты:

Серия, номер

Дата начала срока пребывания:

Дата окончания срока пребывания:

Данные документа, подтверждающего право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание в РФ:

Серия, номер

Дата начала срока действия прав пребывания (проживания):

Дата окончания срока действия прав пребывания (проживания):

Образец подписи Индивидуального предпринимателя	Образец печати Индивидуального предпринимателя (при наличии)
Фамилия, имя, отчество Индивидуального предпринимателя (написать собственноручно):

Подпись уполномоченного представителя Эмитента:
_____________________/________________________/ Дата заполнения: ____________

м.п.