Образец заполнения анкеты застрахованного лица
Скачать 19.66 Kb.
|
| ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ┌─────────────┐ Форма АДВ-1 Код по ОКУД │ │ └─────────────┘ Анкета застрахованного лица Заполняется застрахованным лицом печатными буквами. ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ СЕРГЕЕВ │ │Фамилия ------------------------- │ │ АЛЕКСАНДР │ │Имя ------------------------- │ │ АНДРЕЕВИЧ │ │Отчество ------------------------- │ │ М │ │Пол --- (м/ж) │ │ 10 МАЯ 1950 │ │Дата рождения "--" ------------- ---- года │ │Место рождения: │ │ УСТЬ-НЕРА │ │ город (село, дер., ...) ------------------------------- │ │ ОЙМЯКОНСКИЙ │ │ район ------------------------------- │ │ ЯКУТСКАЯ АССР │ │ область (край, респ., ...) ------------------------------- │ │ страна _______________________________ │ │Гражданство _______________________________ │ │Адрес постоянного места жительства │ │ 144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ, │ │Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- │ │регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, │ │ ------------------------------------------------ │ │ Д 20, КВ 12 │ │ ------------------------------------------------ │ │Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ │ │жительства ________________________________________________ │ │фактический ________________________________________________ │ │ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │ │ │ │ 3-61-90 │ │Телефоны ------------------------------------------------ │ │ (домашний и/или рабочий) │ │Документ, удостоверяющий личность │ │ ПАСПОРТ │ │Вид документа ----------------------------------------------- │ │ (указать название документа: паспорт, │ │ удостоверение личности и др.) │ │ XII-ИК 735247 │ │Серия, номер ------ ------ │ │ 20 ИЮНЯ 1966 │ │Дата выдачи "--" ---- ---- года │ │ ГОМ ОВД ГОРИСПОЛКОМА Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ │ │Кем выдан ------------------------------------------------ │ │ МОСКОВСКОЙ ОБЛ │ │ ------------------------------------------------ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата заполнения Личная подпись 02 ФЕВРАЛЯ 1997 СЕРГЕЕВ "--" ------- ---- года застрахованного лица ------- |
Похожие:
 | Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 741, отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное... | | Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 741, отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное... |
| ... | | ... |
| | ||
| Приложение 2), заполненное в соответствии с Инструкцией по заполнению заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной... | | Приложение 2), заполненное в соответствии с Инструкцией по заполнению заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной... |
| ... |  | Допускается заполнение документа кадровыми либо другими службами организации, уполномоченными руководителем организации |