Рекомендуемый образец
Скачать 103 Kb.
|
Приложение № 3 к Правилам по охране труда при работе на высоте, утвержденным приказом Минтруда России от «___»_________ 2014 г. № ____ Рекомендуемый образец НАРЯД-ДОПУСК №_____ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Организация: | | ||||||||||||
| Подразделение: | | ||||||||||||
| | Выдан «_____» __________20___ года | ||||||||||||
| | Действителен до «_____» __________20___ года | ||||||||||||
| Ответственному руководителю работ: | _____________________________________________________________ (фамилия, инициалы) | ||||||||||||
| | | ||||||||||||
| Ответственному исполнителю работ: | _____________________________________________________________ (фамилия, инициалы) | ||||||||||||
| | | ||||||||||||
| На выполнение работ: | _____________________________________________________________ | ||||||||||||
| Состав исполнителей работ (члены бригады): | |||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись) | С условиями работ ознакомлен (подпись) | |||||||||||
| | | | |||||||||||
| | | | |||||||||||
| | | | |||||||||||
| | | ||||||||||||
| Место выполнения работ: | _______________________________________________________ | ||||||||||||
| Содержание работ: | _______________________________________________________ | ||||||||||||
| Условия проведения работ: | _______________________________________________________ | ||||||||||||
| Опасные и вредные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть в местах выполнения работ: | | ||||||||||||
| | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| Начало работ: | _____ час ____ мин «_____» _____________20____ г. | ||||||||||||
| Окончание работ: | _____ час ____ мин «_____» _____________20____ г. | ||||||||||||
| | | ||||||||||||
| Системы обеспечения безопасности работ на высоте: | Состав системы: | ||||||||||||
| Удерживающие системы | | ||||||||||||
| Системы позиционирования | | ||||||||||||
| Страховочные системы | | ||||||||||||
| Эвакуационные и спасательные системы | | ||||||||||||
| 1. Необходимые для производства работ: | | ||||||||||||
| материалы: | | ||||||||||||
| инструменты: | | ||||||||||||
| приспособления: | | ||||||||||||
| 2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия: | | ||||||||||||
| Наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт | Срок выполнения | Ответственный исполнитель | |||||||||||
| | | | |||||||||||
| | | | |||||||||||
| | 3. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия: | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| | Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте | Срок выполнения | Ответственный исполнитель | |||||||||
| | | | | |||||||||
| | | | | |||||||||
| | 4. Особые условия проведения работ: | |||||||||||
| | Наименование условий | Срок выполнения | Ответственный исполнитель | |||||||||
| | | | | |||||||||
| | | | | |||||||||
| | | | | |||||||||
| | Наряд выдал: | ___________________________ | | ______________________ | ||||||||
| | | (дата) | | (время) | ||||||||
| | Подпись: | __________________________ | | _____________________ | ||||||||
| | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) | ||||||||
| | Наряд продлил: | ___________________________ | | _____________________ | ||||||||
| | | (дата) | | (время) | ||||||||
| | Подпись: | __________________________ (подпись) | | _____________________ (фамилия, инициалы) | ||||||||
| | 5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ: | |||||||||||
| | Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) | Дата, время | Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ | |||||||||
| | 1 | 2 | 3 | |||||||||
| | | | | |||||||||
| | | | | |||||||||
| | | |||||||||||
| | Рабочие места подготовлены. | | ||||||||||
| | Ответственный руководитель работ (исполнитель работ) | ___________________________ (подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||
| | | | ||||||||||
| 6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания: | ||||||||||||
| Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место | Работа закончена, бригада удалена | |||||||||||
| наименование рабочего места | дата, время | подписи (подпись) (фамилия, инициалы) | дата, время | подпись ответственного исполнителя работ (подпись) (фамилия, инициалы) | ||||||||
| ответственный руководитель работ | ответственный исполнитель работ | |||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||||||
| | | | | | | |||||||
| | | | | | | |||||||
7. Изменения в составе бригады:
| Введен в состав бригады (фамилия, инициалы) | Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы) | Дата, время | Разрешил (подпись, фамилия, инициалы) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:
| Инструктаж провел: ________________ | Инструктаж прошел ________________ | |||
| Лицо, выдавшее наряд: | _________________ (фамилия, инициалы) _________________ (подпись) | Ответственный руководитель работ : | ___________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись) | |
| Ответственный руководитель работ: | _________________ (фамилия, инициалы) _________________ (подпись) | Ответственный исполнитель работ: | ___________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись) | |
| Ответственный исполнитель работ: | _________________ (фамилия, инициалы) _________________ (подпись) | Члены бригады: | ___________________ (фамилия, инициалы, подпись) ___________________ (фамилия, инициалы, подпись) | |
| Наряд-допуск выдал: | | |||
| | (лицо, уполномоченное приказом руководителя организации) | |||
9. Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы (заполняется при проведении работ на территории действующих предприятий):
| | | |
|---|---|---|
| (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного лица) | | |
10. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске выполнены.
| Разрешаю приступить к выполнению работ: | | | | ||
| | (дата, подпись) | | (фамилия, инициалы) | ||
| Наряд допуск продлен до: | | | | ||
| | (дата, подпись) | | (фамилия, инициалы) | ||
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Члены бригады выведены, наряд-допуск закрыт.
| Ответственный руководитель работ: | _____________________ (дата, подпись) | Лицо, выдавшее наряд-допуск: | ___________________ (дата, подпись) |
| | | | |
Похожие:
 | | ||
|  | Рекомендуемый образец постановление 00AA000000 по делу об административном правонарушении | |
| | Государственном реестре наименований мест происхождения товаров Российской Федерации | |
| Запрос о предоставлении сведений, содержащихся в Едином государственном реестре недвижимости | | Запрос о предоставлении сведений, содержащихся в Едином государственном реестре недвижимости |
| «Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России | | Рекомендуемый образец заявления на предоставление доступа к объектам инфраструктуры |