Скачать 61.84 Kb.
|
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 256 Медицинская документация Форма N 072/у-04 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ____________________________________ (наименование лечебно- профилактического учреждения) ____________________________________ ____________________________________ (адрес) ─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Санаторно-курортная карта N ____ от "__" _________ 20 года Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)- курортное лечение Без настоящей карты путевка недействительна 1. Лечащий врач ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) 2. Выдана __________________ ________________ __________________ Заполняется полностью фамилия имя отчество ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 3. Пол 3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (отметить нужное символом "V") число месяц год 5. Адрес _______________________________ 6. N истории болезни или ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ (адрес постоянного места амбулаторной карты │ │ │ │ │ │ │ проживания, телефон) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ _________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 7. Идентификационный номер в системе ОМС ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Запол- ┌─┬─┬─┐ няется 8. Код льготы │ │ │ │ только └─┴─┴─┘ для ┌─┐ граж- 11. Сопровождение <*> │ │ дан └─┘ полу- (отметить символом "V" чате- при необходимости сопровождения) лей соци- 9. Документ, удостоверяющий аль- право на получение набора ных социальных услуг услуг. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 10. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (Страховой номер индивидуального └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ лицевого счета) 12. Место работы, учебы ________________________________________________________ 13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________ -------------------------------- <*> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени. Линия отреза ------------------------------------------------------------------------------------ Подлежит возврату в лечебно- профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Больной _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ _________________________________________ 3. с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │ (наименование организации, адрес) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ _________________________________________ число месяц число месяц _________________________________________ 4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10 4.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐ направляется в санаторий │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ 4.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐ заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │ причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘ 4.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 5. Диагноз при выписке из санатория: 5.1. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐ заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │ причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘ 5.2. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (для женщин обязательным является заключение гинеколога) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 16. Диагноз: Коды МКБ-10 16.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐ направляется в санаторий │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ 16.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐ заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │ причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘ 16.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________ 18. Лечение 18.1. санаторно- ┌─┐ 18.2. амбулаторно- ┌─┐ 19. Продолжи- ┌─┬─┐ курортное │ │ курортное │ │ тельность │ │ │ дней └─┘ └─┘ курса └─┴─┘ (отметить нужное символом "V") ┌────────────────┐ 20. Путевка N │ │ └────────────────┘ 21. Лечащий врач ___________ 22. Заведующий отделением (подпись) или председатель ВК ___________ (подпись) МП Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати Линия отреза ------------------------------------------------------------------------------------ 6. Проведено лечение соответствие рекомендованному стандарту __________________ санаторно-курортной помощи ┌─┐ ┌─┐ (отметить _______________________________________ 6.1. Да │ │ 6.2. Нет │ │ нужное (виды лечения, количество процедур, └─┘ └─┘ символом "V") их переносимость) Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи _______________________________________ ______________________________________ _______________________________________ ______________________________________ 7. Эпикриз _____________________________________________________________________ (включая данные обследования) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 8. Результаты лечения: значительное ┌─┐ улучшение ┌─┐ без ┌─┐ ухудшение ┌─┐ улучшение │ │ │ │ перемен │ │ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ (отметить нужное символом "V") 9. Наличие обострений, ┌─┐ ┌─┐ потребовавших отмену процедур: 9.1. Да │ │ 9.2. Нет │ │ └─┘ └─┘ 10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 11. Лечащий врач ___________ 12. Главный врач санаторно- (подпись) курортной организации ___________ (подпись) МП Для типографии! Формат А4 |
Свидетельства огрн 304495970002620 от 07. 04. 2004 г и индивидуальный предприниматель Семигин Сергей Александрович, действующий на... | Так же предоставляются данные Заказчика: юридического лица организационно-правовая форма, полное наименование, огрн, дата присвоения... | ||
Юридический адрес: 344212, г. Ростов-на-Дону, ул. Ленина, д. 27; Инн 6172589632; кпп 61975364478; огрн 1026149871478; Почтовый адрес:... | Прикрепить цветные сканы или заверенных копий (с цветной печатью): паспорта (Для юр лица 2-3 страницу, для ип 2-3 страницу и страницу... | ||
Санкт-Петербурга от 22. 03. 1993 года №195-р, огрн 1027804198476, инн 7806006586, находящееся по адресу: 195112, Санкт-Петербург,... | Ооо «Регион Сервис», огрн №1144706000890, инн 4706036165, именуемое в дальнейшем "Управляющая организация", в лице директора Маркова... | ||
Ооо «управляющая компания «муп ерц», огрн 1134633001117, инн 4633035583 именуемое в дальнейшем «Управляющая организация», в лице... | |||
Туристическая компания, огрн 1137746498086, инн 7726723644, реестровый номер мтз 011513 |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |