Огрн │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │


Скачать 61.84 Kb.
НазваниеОгрн │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ТипДокументы
Приложение N 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 256
Медицинская документация

Форма N 072/у-04
Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации
____________________________________

(наименование лечебно-

профилактического учреждения)

____________________________________

____________________________________

(адрес)

─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Санаторно-курортная карта N ____

от "__" _________ 20 года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-

курортное лечение

Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана __________________ ________________ __________________

Заполняется полностью фамилия имя отчество
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. Пол 3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес _______________________________ 6. N истории болезни или ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(адрес постоянного места амбулаторной карты │ │ │ │ │ │ │

проживания, телефон) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

_________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

7. Идентификационный номер в системе ОМС ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Запол- ┌─┬─┬─┐

няется 8. Код льготы │ │ │ │

только └─┴─┴─┘

для ┌─┐

граж- 11. Сопровождение <*> │ │

дан └─┘

полу- (отметить символом "V"

чате- при необходимости сопровождения)

лей

соци- 9. Документ, удостоверяющий

аль- право на получение набора

ных социальных услуг

услуг. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

10. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(Страховой номер индивидуального └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

лицевого счета)
12. Место работы, учебы ________________________________________________________

13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________
--------------------------------

<*> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение

способности к трудовой деятельности III степени.
Линия отреза

------------------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-

профилактическое учреждение,

выдавшее санаторно-курортную

карту
Обратный талон
1. Больной _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ _________________________________________

3. с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │ (наименование организации, адрес)

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ _________________________________________

число месяц число месяц _________________________________________
4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10
4.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐

направляется в санаторий │ │ │ │.│ │

└─┴─┴─┴─┴─┘
4.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐

заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │

причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
4.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5. Диагноз при выписке из санатория:
5.1. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐

заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │

причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
5.2. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее

лечение, в том числе санаторно-курортное лечение

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и

других исследований (даты) _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

(для женщин обязательным является заключение гинеколога)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
16. Диагноз: Коды МКБ-10
16.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐

направляется в санаторий │ │ │ │.│ │

└─┴─┴─┴─┴─┘
16.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐

заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │

причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
16.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________
18. Лечение 18.1. санаторно- ┌─┐ 18.2. амбулаторно- ┌─┐ 19. Продолжи- ┌─┬─┐

курортное │ │ курортное │ │ тельность │ │ │ дней

└─┘ └─┘ курса └─┴─┘

(отметить нужное символом "V")
┌────────────────┐

20. Путевка N │ │

└────────────────┘
21. Лечащий врач ___________ 22. Заведующий отделением

(подпись) или председатель ВК ___________

(подпись)

МП
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф,

разборчивых подписей, наличия печати
Линия отреза

------------------------------------------------------------------------------------
6. Проведено лечение соответствие рекомендованному стандарту

__________________ санаторно-курортной помощи
┌─┐ ┌─┐ (отметить

_______________________________________ 6.1. Да │ │ 6.2. Нет │ │ нужное

(виды лечения, количество процедур, └─┘ └─┘ символом "V")

их переносимость) Причины отклонения от стандарта

санаторно-курортной помощи

_______________________________________ ______________________________________

_______________________________________ ______________________________________
7. Эпикриз _____________________________________________________________________

(включая данные обследования)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
8. Результаты лечения: значительное ┌─┐ улучшение ┌─┐ без ┌─┐ ухудшение ┌─┐

улучшение │ │ │ │ перемен │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

(отметить нужное символом "V")
9. Наличие обострений, ┌─┐ ┌─┐

потребовавших отмену процедур: 9.1. Да │ │ 9.2. Нет │ │

└─┘ └─┘
10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
11. Лечащий врач ___________ 12. Главный врач санаторно-

(подпись) курортной организации ___________

(подпись) МП
Для типографии! Формат А4

Похожие:

Огрн │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ iconПример заполнения договора аренды нежилого помещения (офиса)
Свидетельства огрн 304495970002620 от 07. 04. 2004 г и индивидуальный предприниматель Семигин Сергей Александрович, действующий на...

Огрн │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ iconПеречень документов, необходимых для оценки
Так же предоставляются данные Заказчика: юридического лица организационно-правовая форма, полное наименование, огрн, дата присвоения...

Огрн │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ iconЗакрытое акционерное общество «страховщик +»
Юридический адрес: 344212, г. Ростов-на-Дону, ул. Ленина, д. 27; Инн 6172589632; кпп 61975364478; огрн 1026149871478; Почтовый адрес:...

Огрн │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ iconПолучение электронной подписи Для получения электронной подписи необходимо...
Прикрепить цветные сканы или заверенных копий (с цветной печатью): паспорта (Для юр лица 2-3 страницу, для ип 2-3 страницу и страницу...

Огрн │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ iconРаспоряжением Главы Администрации Красногвардейского района мэрии...
Санкт-Петербурга от 22. 03. 1993 года №195-р, огрн 1027804198476, инн 7806006586, находящееся по адресу: 195112, Санкт-Петербург,...

Огрн │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ iconОоо «Регион Сервис», огрн №1144706000890, инн 4706036165, именуемое...
Ооо «Регион Сервис», огрн №1144706000890, инн 4706036165, именуемое в дальнейшем "Управляющая организация", в лице директора Маркова...

Огрн │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ iconОгрн 1097711000078

Огрн │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ iconОоо «управляющая компания «муп ерц», огрн 1134633001117, инн 4633035583...
Ооо «управляющая компания «муп ерц», огрн 1134633001117, инн 4633035583 именуемое в дальнейшем «Управляющая организация», в лице...

Огрн │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ iconСирона туристическая компания, огрн 1137746498086, инн 7726723644,...
Туристическая компания, огрн 1137746498086, инн 7726723644, реестровый номер мтз 011513

Огрн │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ iconИнн 1234512345 огрн 1234512345678

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск