К Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых


Скачать 61.24 Kb.
НазваниеК Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых
ТипДокументы


Приложение № 7

к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от «____» _____________________ 2011 г. № _____

Образец


Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

________________________________________

(наименование медицинской организации)

________________________________________

________________________________________

(адрес)

Медицинская документация

Форма № 005-П/У





Код ОГРН













































ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТника № _____________

«___»______________20___г.

(дата оформления)
1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя ______________________________ Отчество _____________________________

2. Пол: М Ж 3. Дата рождения _____________________________

(число, месяц, год)

4. Паспорт: серия _______ номер ______________дата выдачи___________________

(число, месяц, год)

кем выдан _______________________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):______________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________ телефон ________________

6. Номер страхового

полиса ОМС











































































7. Место работы:__________________________________________________________

7.1. Вид экономической деятельности:________________________________________

7.2. Полное наименование организации (предприятия)_____________________________________________________________

7.3. Форма собственности организации (предприятия):____________________________________________________________

7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение и т.д.):______________________________________________________________________

8. Профессия (должность) (в настоящее время):________________________________ ________________________________________________________________________

9. Условия труда (в настоящее время):


Наименование производственного фактора, вида работы с указанием пункта**

Стаж работы с фактором




















10. Профессиональный маршрут до начала работ в данном виде работ (для предварительного медицинского осмотра (обследования):


Начало и окончание работы

(месяц, год)

Организация (предприятие)

Наименование работы с указанием пункта**

Наименование производственного фактора с указанием пункта**





































11. Даты проведения предварительных (при поступлении на работу) медицинских осмотров (обследований):

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

12. Даты проведения периодических медицинских осмотров (обследований)

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

«___»______________20___г.




«___»______________20___г.

13. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения (название, юридический адрес):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

14. План предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):

№№

п/п

Осмотры

(обследования)

Дата выполнения

Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано)













































































































**Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем вредных работ


Похожие:

К Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых iconК Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении...
Заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)1

К Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых iconК Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении...
Число работников организации (предприятия), цеха, работающих с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами,...

К Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых iconПорядок проведения обязательных предварительных (при поступлении...
Ле на подземных работах), на работах, связанных с движением транспорта, а также на работах, при выполнении которых обязательно проведение...

К Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых iconПорядок проведения обязательных предварительных (при поступлении...
Ле на подземных работах), на работах, связанных с движением транспорта, а также на работах, при выполнении которых обязательно проведение...

К Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых iconПорядок проведения обязательных предварительных (при поступлении...
О порядке проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров на территории Пермского края

К Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых iconПорядок проведения обязательных предварительных (при поступлении...
Обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) при поступлении на работу (далее – предварительные осмотры) проводятся...

К Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых iconО медицинских осмотрах
Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых...

К Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых iconСреди населения кемеровской области
Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых...

К Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых iconПриказ Минздравсоцразвития России №302н от 12 апреля 2011 г
Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на...

К Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых iconПри поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований)...
Обязательные предварительные медицинские осмотры проводятся с целью определения соответствия состояния здоровья лица, поступающего...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск