Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 15.10.2015 № 723н
ОБРАЗЕЦ
Информация об исполнении органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные государственные учреждения
медико-социальной экспертизы
Федеральное казенное учреждение «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Нижегородской области», 603006, г.Нижний Новгород, пл.Свободы, д. 6
(наименование и адрес федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, в которое направляется информация об исполнении мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (далее соответственно – ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида)
Управление культуры и спорта администрации Починковского муниципального района
(наименование и адрес органа, предоставляющего информацию об исполнении мероприятий, возложенных на него ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида)
Иванов Иван Иванович, главный специалист, тел (83155) 45-55-55, kultur-52@yandex.ru
(контактные данные работника органа, предоставляющего информацию об исполнении мероприятий, возложенных на него ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида) (Ф.И.О., должность, номер телефона, адрес электронной почты)
1. Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)
ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) №
|
2.18.52/2016
|
к протоколу
|
проведения медико-социальной экспертизы гражданина №
|
38.18.52/2016
|
от
|
“
|
18
|
”
|
01
|
20
|
16
|
г.
|
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): Лапкина Наталья Ивановна
2. Дата рождения: день
|
18
|
месяц
|
августа
|
год
|
2002
|
3. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев):
|
13
|
4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида (ребенкаинвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):
4.1. государство: Российская Федерация
4.2. почтовый индекс: 607936
4.3. субъект Российской Федерации: Нижегородская область
4.4. район: Починковский р-он
4.5. населенный пункт (4.5.1.
|
|
городское поселение 4.5.2.
|
х
|
сельское поселение):
|
Кочкурово с
|
4.6. улица: Ленина
4.7. дом/корпус/строение:
|
38
|
/
|
|
/
|
|
4.8. квартира:
2. Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида)
2.5. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере физической культуры и спорта
Наименование
мероприятия
|
Исполнитель мероприятия
|
Дата исполнения мероприятия
|
Результат выполнения мероприятия
(выполнено/не выполнено)
|
Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и адаптивного спорта
|
Управление культуры и спорта администрации Починковского муниципального района
|
02.02.2016
|
Выполнено
|
Интеграция инвалида в систему физической культуры, физического воспитания и спорта
|
Управление культуры и спорта администрации Починковского муниципального района
|
1-10.12.2016 – участие в декаде инвалидов
25.09.2016 – участие в Кроссе нации
С 1.09.2016 по 31.05.2017 -регулярные занятия в ФОКе в группе здоровья
|
Выполнено
|
3. Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида)
|
Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель не обратился
|
в соответствующий орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию независимо от организационно-правовых форм за предоставлением мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).
|
Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель отказался от
|
того или иного вида, формы и объема мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).
|
Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель отказался от
|
реализации ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) в целом.
|
Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка
|
инвалида), при согласии инвалида (ребенка-инвалида) либо законного (уполномоченного) представителя на их реализацию:
.
(указываются причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)
по каждому невыполненному мероприятию)
Дата направления информации:
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
Министерство спорта Нижегородской области __________________ _____________________
М.П.
Виза и печать органа МСУ в сфере физ.культуры и спорта (на одном экземпляре) |
