Министерство здравоохранения и социального развития
Республики Карелия
ПРИКАЗ
г. Петрозаводск
от « 12 » декабря 2013 года № 2578
О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Республики Карелия
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и с целью совершенствования организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Республики Карелия,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить «Рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Республики Карелия» согласно приложению к настоящему приказу.
2. Главным врачам медицинских организаций государственной системы здравоохранения Республики Карелия:
2.1. разработать и утвердить порядок организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности вверенной медицинской организации в соответствии с настоящим приказом;
2.2. направить в Управление организации медицинской помощи копии приказов по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности вверенной медицинской организации в срок до 30.12.2013 года.
3. Начальнику Управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития республики Карелия А.Г.Михайлову обеспечить контроль за организацией и проведением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Республики Карелия.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра О.С.Копошилову.
Министр В.В.Улич
Приложение 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от « » декабря 2013 года №____
Рекомендации
по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Республики Карелия
Настоящие рекомендации разработаны в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» и устанавливают общие организационные и методические принципы организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Республики Карелия (далее - медицинские организации).
Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - контроль качества) является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с установленными порядками оказания и стандартами медицинской помощи.
Задачи контроля качества:
1) выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества оказания медицинской помощи, и установление причин их возникновения;
2) выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов в организации и оказании медицинской помощи, повышение эффективности использования ресурсов медицинской организации;
3) предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований безопасности условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
4) предупреждение, выявление и пресечение нарушений соблюдения медицинскими и фармацевтическими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.
Порядок организации контроля качества в медицинской организации утверждается приказом руководителя медицинской организации с учетом специфики деятельности, структуры, штатного расписания медицинской организации и регламентирует, в том числе:
1) перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению контроля качества;
2) уровни проведения контроля качества;
3) сроки и последовательность осуществления контроля качества;
4) объемы проведения контроля качества;
5) случаи оказания медицинской помощи, подлежащие контролю качества, в том числе в обязательном порядке;
6) порядок регистрации результатов контроля качества;
7) порядок проведения анализа результатов контроля качества, мониторинга показателей качества медицинской помощи;
8) принятие мер по управлению качеством медицинской помощи.
Контроль качества осуществляется:
1) руководителем медицинской организации;
2) врачебной комиссией медицинской организации;
3) заместителями руководителя медицинской организации в соответствии с распределением полномочий и должностными инструкциями;
4) руководителями структурных подразделений медицинской организации в пределах установленных полномочий;
5) иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными, в том числе на функциональной основе.
Приказом руководителя медицинской организации из числа его заместителей назначается работник, ответственный за организацию и проведение контроля качества в медицинской организации.
Для проведения контроля качества могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, работники образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования, научно-исследовательских институтов, иных организаций.
При проведении контроля качества не исключается возможность использования информационно-аналитических систем, отвечающих требованиям о защите персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Медицинской организацией обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение контроля качества, обучения в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Организация и проведение контроля качества осуществляется за счет финансовых средств медицинской организации.
Ответственность за организацию и состояние контроля качества в медицинской организации несет руководитель медицинской организации.
Контроль качества осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации, непосредственного осмотра пациента:
1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;
2) диагностических мероприятий;
3) оформления и обоснования диагноза;
4) лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации;
5) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;
6) сроков оказания медицинской помощи;
7) преемственности, этапности оказания медицинской помощи;
8) результатов оказания медицинской помощи;
9) оформления медицинской документации.
При проведении контроля качества оцениваются соблюдение установленных порядков оказания и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, др.).
В медицинской организации контроль качества осуществляется на трех уровнях.
На первом уровне контроль качества проводится заведующим структурным подразделением медицинской организации путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи.
На втором уровне контроль качества осуществляется заместителем руководителя медицинской организации в разрезе структурных подразделений и медицинской организации в целом путем проведения контроля качества случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения, др.).
На третьем уровне врачебной комиссией медицинской организации проводится контроль качества наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, вырабатывается и принимается решение по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам.
На втором и третьем уровнях контроль качества может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, др.
Контролю качества в обязательном порядке подлежат случаи оказания медицинской помощи:
1. В амбулаторных условиях:
1) летальных исходов у детей и лиц трудоспособного возраста;
2) летальных исходов на дому от управляемых причин;
3) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;
4) первичного выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста;
5) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;
6) расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;
7) расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;
8) первичного выявления у пациентов онкологических заболеваний в поздних стадиях;
9) сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;
10) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.
2. В стационарных условиях:
1) летальных исходов;
2) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;
3) повторной госпитализации пациента по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;
4) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;
5) расхождений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;
6) расхождений клинического диагноза до и после проведения оперативного вмешательства;
7) сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;
8) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.
Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие контролю качества в обязательном порядке, рассматриваются в первую очередь.
Врачебной комиссией (подкомиссией) медицинской организации в обязательном порядке проводится контроль качества случаев оказания медицинской помощи, сопровождающихся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество медицинской помощи.
Формы контроля качества:
1) текущий контроль качества осуществляется преимущественно на первом уровне, направлен на выявление отклонений в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) и принятие необходимых мер по их устранению;
2) заключительный контроль качества осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях по результатам законченных случаев оказания медицинской помощи, направлен на предупреждение и пресечение дефектов оказания медицинской помощи;
3) ретроспективный контроль качества осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях, направлен на совершенствование организации и оказания медицинской помощи.
Объемы проведения контроля качества определяются с учетом структуры, мощности структурных подразделений, объемов оказываемой медицинской помощи в медицинской организации. Устанавливаются следующие обязательные объемы проведения контроля качества:
- для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и вне медицинской организации - ежемесячно не менее 0,5% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;
- для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара и в стационарных условиях - ежемесячно 100% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;
- для заместителей руководителя медицинской организации (по медицинской части, лечебной работе, а также должностей с иными наименованиями) - ежемесячно не менее 10% законченных случаев оказания медицинской помощи (в том числе случаев контроля качества первого уровня).
Объем проведения контроля качества врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации определяется приказом руководителя медицинской организации.
Результаты контроля качества на первом уровне фиксируются в «Карте внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (приложение 2).
Заместители руководителя медицинской организации фиксируют результаты контроля качества в «Журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (приложение 3).
Объектом внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности являются условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинских изделий, их утилизация (уничтожение), а также соблюдение установленных для медицинских и фармацевтических работников ограничений.
В ходе контроля за безопасностью условий труда, применением и эксплуатацией медицинских изделий и их утилизацией (уничтожением) оценивается:
1) соблюдение требований трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права;
2) соблюдение государственных нормативных требований охраны труда:
- состояние рабочих мест;
- предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда;
- обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием;
3) соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), в том числе обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий;
4) соблюдение требований к состоянию помещений, в которых располагаются медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация);
5) соблюдение:
- требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;
- требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;
- правил в сфере обращения медицинских изделий, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации;
- обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Результаты внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности фиксируются в «Карте контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий» (приложение 4).
Работниками медицинской организации, ответственными за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, по результатам вышеуказанного контроля незамедлительно принимаются меры по пресечению нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, в пределах их полномочий. Информация о принятых мерах доводится до сведения руководителя медицинской организации.
При необходимости реализации мероприятий, направленных на оптимизацию организации оказания медицинской помощи, формируется план мероприятий по управлению качеством медицинской помощи, включающий:
1) организационные мероприятия - проведение совещаний, инструктажей, издание приказов, инструкций, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и др.;
2) образовательные мероприятия - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, научно-практических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе, внеплановое), обеспечение актуальной медицинской литературой, др.;
3) дисциплинарные меры - принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации;
4) административные меры;
5) мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;
6) мероприятия по развитию кадрового потенциала.
В медицинской организации рекомендуется обеспечить проведение контроля качества не реже, чем 1 раз в месяц.
Для оценки динамики показателей внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (в том числе, ее структурных подразделениях) анализ результатов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности проводится по итогам прошедшего месяца, квартала и года.
Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от « » декабря 2013 года №____
Форма
|
