Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 111/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы
Группа крови __________________
|
|
Реакция Вассермана
|
|
Резус принадлежность беременной ______
|
|
I "..." ___________ 19..г.
|
ее мужа ______________________________
|
|
II "..." __________ 19..г.
|
1. Дата взятия на учет _______________
|
|
Результат исследования на
|
______________________________________
|
|
гонококки ________________
|
|
Обследование на токсоплазмоз
|
|
РСК (по показаниям) ______
|
|
Кожная проба ______ РКС __
|
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон ___________________________________________
__________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон ______________________________________________
Профессия или должность __________________ условия труда ____________
Фамилия и место работы мужа, телефон ________________________________
___________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды _________________
Осложнения данной беременности _____________________________________
___________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _______________________________
____________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______________
________________________________ недель. Дата ________________________
Особенности родов ___________________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост ________ см
Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме
(подчеркнуть) ____ диагноз ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. № 111/у
4. Анамнез
Перенесенные заболевания: общие ___________________________________
_________________________________________________________________
___________________________ гинекологические ______________________
_________________________________________________________________
Операции ________________________________________________________
Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ___________________________
Менструации с ________ лет. Особенности ____________________________
Последние менструации с _____________ по ______________ 19 . . г.
Первое движение плода "..." ________________ 19 . . г.
Исход предыдущих беременностей
№
п/п
|
Год
|
Чем кончилась беременность
и при каком сроке
|
Ребенок
родился
живой,
мертвый,
масса
(вес)
|
Ребенок
жив,
умер
в каком
возрасте
|
Особенности
течения
предыдущих
беременно-
стей
|
абортами
|
родами
|
искус-
ствен-
ными
|
само-
произ-
воль-
ными
|
прежде-
времен-
ными
|
в
срок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Первое обследование беременной
Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения _________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Состояние молочных желез _________________________________________
Сердечно-сосудистой системы _______________________________________
_____________ АД: на правой руке ____________ на левой ______________
Другие органы ____________________________________________________
_________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________________
C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид __________
_________________________________________________________________
Предлежание __________________ Сердцебиение плода _________________
|
Влагалищное исследование
|
|
Назначения
|
|
Наружные половые органы __________
|
|
______________________________
|
__________________________________
|
|
______________________________
|
Влагалище ________________________
|
|
______________________________
|
Шейка матки ______________________
|
|
______________________________
|
Тело матки ________________________
|
|
______________________________
|
Придатки _________________________
|
|
______________________________
|
Особенности _______________________
|
|
______________________________
|
Диагноз: срок беременности __________
|
|
______________________________
|
__________________________ недель
|
|
______________________________
|
__________________________________
|
|
______________________________
|
Предполагаемый срок родов _________
|
|
Подпись врача _____________________ Дата _____________________
Стр. 3 ф. № 111/у
6. Течение беременности
Дата
|
|
|
|
|
|
|
Жалобы
|
|
|
|
|
|
|
Общее состояние
|
|
|
|
|
|
|
Масса (вес)
|
|
|
|
|
|
|
АД на правой руке
|
|
|
|
|
|
|
на левой руке
|
|
|
|
|
|
|
Отеки
|
|
|
|
|
|
|
Окружность живота
|
|
|
|
|
|
|
Высота стояния дна матки
|
|
|
|
|
|
|
Положение плода
|
|
|
|
|
|
|
Предлежащая часть
|
|
|
|
|
|
|
Сердцебиение плода
|
|
|
|
|
|
|
Шевеление плода
|
|
|
|
|
|
|
Срок беременности (в неделях)
|
|
|
|
|
|
|
Патологические отклонения
(диагноз)
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности
|
|
|
|
|
|
|
Назначения:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Госпитализация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Введение стафилококкового
анатоксина
|
|
|
|
|
|
|
Дата следующего посещения
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр терапевта
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр стоматолога
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 4 ф. № 111/у
7. Подготовка к родам
Физкультура
|
Ультрафиолетовое
облучение
|
Школа матерей
|
Психопрофилактическая
подготовка
|
дата
|
срок
беременности
|
дата
|
срок
беременности
|
дата
|
срок
беременности
|
дата
|
срок
беременности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Патронажные посещения
Дата
|
|
|
|
|
|
Срок беременности
|
|
|
|
|
|
Жалобы
|
|
|
|
|
|
Общее состояние (отеки)
|
|
|
|
|
|
АД на правой руке
|
|
|
|
|
|
на левой руке
|
|
|
|
|
|
Положение плода
|
|
|
|
|
|
Сердцебиение плода
|
|
|
|
|
|
Рекомендации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
Стр. 5 ф. № 111/у
9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов
Стр. 6 ф. № 111/у
10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. по "..." _________ 19.. г.
Листок нетрудоспособности № _____________
Роды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней
Роды произошли в _______________________________________________________
Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 19 .. г.
по "..." ____________________ 19 .. г.
Листок нетрудоспособности № ________________
11. Наблюдение за родильницей
Дата
|
Жалобы
|
Данные обследования
|
Советы, назначения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______________
Инструкция по заполнению учетной формы № 111 ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ
Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую обратившуюся в женскую консультацию беременную, желающую сохранить беременность*.
В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в консультацию, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода (пункт № 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы.
В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов.
Последняя страница карты предназначается для записи сведений о течении и исходе родов (на основании талона №2 обменной карты ф. № 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара.
После снятия женщины с диспансерного наблюдения карта за подписью лечащего врача и зав. консультацией поступает в архив женской консультации (родильного дома).
_________________________________________________________________________________________________
* На беременных, обратившихся в консультацию за направлением для искусственного прерывания беременности, заполняется медицинская карта амбулаторного больного ф. № 025/у. |
