Донецкой Народной Республики от 12. 03. 2015 №312


Скачать 407.51 Kb.
НазваниеДонецкой Народной Республики от 12. 03. 2015 №312
страница1/7
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6   7
УТВЕРЖДЕНО

Приказ Министерства здравоохранения

Донецкой Народной Республики

от 12.03.2015312


Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) учреждения здравоохранения,

в котором заполняется форма

____________________________________________________________________________________________

______________________________________________




МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

ФОРМА ПЕРВИЧНОЙ УЧЕТНОЙ

ДОКУМЕНТАЦИИ

N 025/у

Утверждена приказом МЗ ДНР
от «_____»___________20___г.№__________

Код |__|__|__|__|__|__|__|__|








МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА 

амбулаторного больного № _025/у____
1. Дата заполнения медицинской карты: число ___ месяц ______________ год _______

2. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Пол: муж. – 1, жен. – 2 4. Дата рождения: число _______________ месяц ___________________ год ________________________________________________

5. Место регистрации: _______________________________________________________________________________________________________________________________________

район _______________________ город _________________________ населенный пункт ______________________________________________________________________________

улица ____________________________ дом ______________ квартира ____________ тел. _____________________________________________________________________________

6. Местность: городская – 1, сельская – 2

7. Полис ОМС: серия ______________________ № ___________________________ 8. СНИЛС _________________________________________________________________

9. Наименование страховой организации ______________________________________________________________________________________________________________________

10. Контингент: инвалиды войны-1, участники войны-2, участники боевых действий-3, инвалиды-4, участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС-5, эвакуированные-6, лица, которые проживают на территории радиоэкологического контроля-7, дети, которые родились от родителей, что относятся к 1, 2, 3 категориям лиц, что пострадали вследствие Чернобыльской катастрофы, из зоны отчуждения, а также отселенные из зон отчуждения и гарантированного добровольного отселения-8, другие льготные категории-9

11. Код категории льготы _____________________________ 12. Удостоверение ___________________ : серия _____________ № _________________________

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, состоит в незарегистрированном браке – 2 , не состоит в браке – 3, неизвестно – 4.

14. Образование: профессиональное: высшее -1, неполное высшее – 2, среднее – 3, начальное – 4; общее: среднее (полное) – 5, основное – 6, начальное – 7;

не имеет начального образования – 8, неизвестно – 9

15. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) ______________________________________________________________________________________________

16. Место работы, должность ______________________________________________________________________________________________________________________

17. Перемена места жительства, работы ____________________________________________________________________________________________________________

18. Группа крови ____________________ 19. Rh-фактор ___________________ 20. Аллергические реакции _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
стр. 2 ф. № 025/у

21. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения

Дата прекращения диспансерного наблюдения

Диагноз

Код по МКБ-10

Врач






























































































































































































































































































































































































































































































































  1   2   3   4   5   6   7

Похожие:

Донецкой Народной Республики от 12. 03. 2015 №312 iconПредставление
В соответствии с частью первой статьи 72 Конституции Донецкой Народной Республики, в порядке законодательной инициативы, вносится...

Донецкой Народной Республики от 12. 03. 2015 №312 iconПриказ Министерства внутренних дел Донецкой Народной Республики от...
Настоящий Порядок разработан в соответствии с Конституцией Донецкой Народной Республики, Временным Положением о паспорте гражданина...

Донецкой Народной Республики от 12. 03. 2015 №312 iconДонецкой Народной Республики 03. 09. 2015 №012. 1/330 министерство...
...

Донецкой Народной Республики от 12. 03. 2015 №312 iconНародный Совет Донецкой Народной Республики депутат народного совета
В соответствии с частью первой статьи 72 Конституции Донецкой Народной Республики, в порядке законодательной инициативы, вносится...

Донецкой Народной Республики от 12. 03. 2015 №312 iconПриказ Министерства доходов и сборов Донецкой Народной Республики...
Временное положение о порядке аккредитации субъектов внешнеэкономической деятельности и регистрации внешнеэкономических договоров...

Донецкой Народной Республики от 12. 03. 2015 №312 iconДонецкой Народной Республики от 12. 03. 2015 №312
Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) учреждения здравоохранения

Донецкой Народной Республики от 12. 03. 2015 №312 iconДонецкой Народной Республики от 12. 03. 2015 №312
Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) учреждения здравоохранения

Донецкой Народной Республики от 12. 03. 2015 №312 iconДонецкой Народной Республики от 06. 07. 2015 №398
Народной Республики и нормативными правовыми актами Министерства юстиции Донецкой Народной Республики и определяет отдельные вопросы...

Донецкой Народной Республики от 12. 03. 2015 №312 iconПредставление
В соответствии с частью 1 статьи 72 Конституцией Донецкой Народной Республики, в порядке законодательной инициативы, вносится на...

Донецкой Народной Республики от 12. 03. 2015 №312 iconДонецкой Народной Республики от 12. 03. 2015 №312
Наименование и месторасположение (полный почтовый адрес) учреждения здравоохранения, в котором заполняется форма

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск