Скачать 407.51 Kb.
|
УТВЕРЖДЕНО Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики от 12.03.2015 № 312
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА амбулаторного больного № _025/у____ 1. Дата заполнения медицинской карты: число ___ месяц ______________ год _______ 2. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Пол: муж. – 1, жен. – 2 4. Дата рождения: число _______________ месяц ___________________ год ________________________________________________ 5. Место регистрации: _______________________________________________________________________________________________________________________________________ район _______________________ город _________________________ населенный пункт ______________________________________________________________________________ улица ____________________________ дом ______________ квартира ____________ тел. _____________________________________________________________________________ 6. Местность: городская – 1, сельская – 2 7. Полис ОМС: серия ______________________ № ___________________________ 8. СНИЛС _________________________________________________________________ 9. Наименование страховой организации ______________________________________________________________________________________________________________________ 10. Контингент: инвалиды войны-1, участники войны-2, участники боевых действий-3, инвалиды-4, участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС-5, эвакуированные-6, лица, которые проживают на территории радиоэкологического контроля-7, дети, которые родились от родителей, что относятся к 1, 2, 3 категориям лиц, что пострадали вследствие Чернобыльской катастрофы, из зоны отчуждения, а также отселенные из зон отчуждения и гарантированного добровольного отселения-8, другие льготные категории-9 11. Код категории льготы _____________________________ 12. Удостоверение ___________________ : серия _____________ № _________________________ 13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, состоит в незарегистрированном браке – 2 , не состоит в браке – 3, неизвестно – 4. 14. Образование: профессиональное: высшее -1, неполное высшее – 2, среднее – 3, начальное – 4; общее: среднее (полное) – 5, основное – 6, начальное – 7; не имеет начального образования – 8, неизвестно – 9 15. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) ______________________________________________________________________________________________ 16. Место работы, должность ______________________________________________________________________________________________________________________ 17. Перемена места жительства, работы ____________________________________________________________________________________________________________ 18. Группа крови ____________________ 19. Rh-фактор ___________________ 20. Аллергические реакции _________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ стр. 2 ф. № 025/у 21. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
|
В соответствии с частью первой статьи 72 Конституции Донецкой Народной Республики, в порядке законодательной инициативы, вносится... | Настоящий Порядок разработан в соответствии с Конституцией Донецкой Народной Республики, Временным Положением о паспорте гражданина... | ||
... | В соответствии с частью первой статьи 72 Конституции Донецкой Народной Республики, в порядке законодательной инициативы, вносится... | ||
Временное положение о порядке аккредитации субъектов внешнеэкономической деятельности и регистрации внешнеэкономических договоров... | Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) учреждения здравоохранения | ||
Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) учреждения здравоохранения | Народной Республики и нормативными правовыми актами Министерства юстиции Донецкой Народной Республики и определяет отдельные вопросы... | ||
В соответствии с частью 1 статьи 72 Конституцией Донецкой Народной Республики, в порядке законодательной инициативы, вносится на... | Наименование и месторасположение (полный почтовый адрес) учреждения здравоохранения, в котором заполняется форма |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |