(ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ)
АНКЕТА (заполняется собственноручно)
-
| Место для фотографии
| 1.
| Фамилия
| Иванова
|
|
| Имя
| Елена
|
|
| Отчество
| Петровна
|
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
| 1) Фамилию, имя и отчество не изменяла: 2) Фамилию Петрова изменила на Соколову 1980 году в связи с регистрацией брака. Фамилию Соколова изменила на Петрову в 1982 году в связи с расторжением брака. Фамилию Петрова изменила на Иванову в 1982 году в связи с регистрацией брака.
Имя и отчество не изменяла.
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
| 31 декабря 1960 года в селе Малиновка Ключевского района Воронежской области
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)
| 1) Гражданин Российской Федерации: 2) В 1997 году гражданство Республики Казахстан сменила на Российское гражданство, в связи с переездом на жительство в Россию
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому
| 1) Высшее: в 1981 году закончила Челябинский политехнический институт, диплом серии АВЛ 109486: 2) Высшее: в 2009 году закончила Челябинский государственный университет, диплом серии ВН № 106829
| 1) приборостроение. 2) юриспруденция
| 1)инженер; 2)юрист
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
| 1) Послевузовского образования не имею; 2) Окончила аспирантуру в 2013 году в Челябинском государственном университете
| 1) Ученой степени, ученого звания не имею; 2) Имею ученую степень кандидата юридических наук, ученое звание доцент
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
| 1) Владею английским языком: читаю и могу объясняться. Языками народов Российской Федерации не владею; 2) Иностранными языками не владею. Свободно владею казахским языком
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
| 1) Имею классный чин федерального государственного гражданского служащего федеральной государственной службы: советник Российской Федерации 3 класса, присвоенный приказом Министерства образовании и науки Российской Федерации от 01.09.2002 г. № М3-15/89. 2) Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского или специального звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы не имею.
| 9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)
| Не судима
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
| 1) Допуска к государственной тайне не имею. 2) Имела допуск к государственной тайне, оформленный в период работы в научно-исследовательском институте приборостроения формы № 3 с 01.09. 1982 года
| 11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год
| Должность с указанием организации
| Адрес организации (в т.ч. за границей)
| поступления
| ухода
| 09.1976
| 08.1981
| студентка Челябинского политехнического института
| г. Челябинск, ул. Тверская, д. 15
| 09.1981
| 07.1992
| Инженер научно-исследовательского комплекса
| Челябинская область, г. Энск, ул. Ленина, 1
| 07.1992
| 05.1997
| Инженер-конструктор станкостроительного завода г. Алма-Ата Казахской ССР
| Казахская ССР, г. Алма-Ата
| 05.1997
| 01.1998
| Временно не работал(а) не учился(ась), находился(ась) на иждивении родителей.
| Адрес места проживания
| 01.1998
| 09.1999
| Государственный налоговый инспектор Государственная налоговая инспекция по ______ району Челябинской области
| Челябинская область, __________ район, ул. 1-го мая, 25
| 09.1999
| 11.2004
| Старший государственный налоговый инспектор, главный государственный налоговый инспектор Инспекции Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по району ________Челябинской области
| Челябинская область, _____ район, ул. 1-го мая, 25
| 11.2004
| 01.2005
| Временно не работал(а) не учился(ась)
| 454__, Челябинская область, _______ район, с. _____, ул. _________, д. 1, кв. 16.
| 01.2005
| Н/время
| Начальник отдела Межрайонной инспекции Федеральной налоговой службы № ___ по Челябинской области
| Челябинская область, _____ район, ул. 1-го мая, 25
|
|
|
|
| 12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
1) Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею;_______________
2) Государственных наград не имею. В 2003 году награждена ведомственным знаком
отличия «Отличник Министерства Российской Федерации по налогам и сборам»__
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства
| Фамилия, имя, отчество
| Год, число, месяц и место рождения
| Место работы (наименование и адрес организации), должность
| Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
| Отец
| Петров Петр Петрович
| 1941.10.10. с. Малиновка Ключевского района Воронежской области
| Умер е 1999 году с. Малиновка района_______области______
| Похоронен в ____________
Ключевского района
| Мать
| Петрова (Яковлева) Нина Ивановна
| 1940.01.01. с. Малиновка Ключевского района Воронежской области
| Пенсионерка
| г. Воронеж, ул. Ленина, д. 30, кв. 57
| Сестра
| Самонова (Петрова) Анна Петровна
| 1968.20.06. с. Малиновка Ключевского района Воронежской области
| Учитель начальных классов средней школы № 1
| г. Воронеж, ул. Ленина, д. 8, кв. 40
| Дочь
| Беккер (Соколова) Елена Ивановна
| 1981.08.03. г. Алма-Ата Казахской ССР
| Воспитатель детского сада № 43
| г. Челябинск, ул. Мира, д. 25, кв. 65
| Сын
| Иванов Николай Игоревич
| 1986.21.08., с _____ района
Челябинской области
| Студент Челябинского государственного университета
| г. Челябинск, ул. __________
д. 15, общежитие
| Муж
| Иванов Игорь Сергеевич
| 1960.03.04.
г. Челябинск
| Предприниматель
| Челябинская обл., _________ район, с. _____ ул. __________, д. 1, кв. 16
| Бывший муж
| Соколов Иван Сергеевич
| 1955.01.01.
г. Воронеж
| Брак
в ___ .Сведений
муже не имею.
не поддерживаю
| расторгнут
о бывшем
Связи с ним
| Других
| близких родственни
| ков старше
| 14 лет не имею
|
|
|
|
| «__» «_____» 20 _____________
| ___ г. Подпись
| 14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительство в другое государство Близких
(фамилия, имя, отчество,
родственников, постоянно проживающих за границей не имею. Дочь Беккер Е.И
с какого времени они проживают за границей)
оформляет документы для выезда на постоянное место жительства в Германию
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) В 1978 году по туристической путевке была в Италии 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание Невоеннообязанная
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) 454____, Челябинская область, _______ район, с. ___________, ул. _________, д. 1, кв. 16. Дата регистрации по указанному адресу «__» _____ 2001 г. Фактически проживаю по тому же адресу. Домашний телефон: 2-15-15, рабочий 3- 55-55 18. Паспорт или документ, его заменяющий паспорт гражданина Российской
(серия, номер, кем и когда выдан)
Федерации 7402 544206 ОВД ________района челябинской области выдан 10.01.2004
19. Наличие заграничного паспорта не имею
(серия, номер, кем и когда выдан)
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
023-562-456-01 21. ИНН (если имеется) 743025846552 22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) Дополнительных сведений не имею
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
|