ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ
УТВЕРЖДЕНА распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.05.2005 № 667-р
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р) АНКЕТА (заполняется собственноручно)
| Место для фотографии
| 1.
| Фамилия
| Голубев |
|
| Имя
| Виктор |
|
| Отчество
| Афанасьевич |
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
| Фамилию, имя, отчество не изменял | 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
| 11 апреля 1961 года в городе Москве.
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)
| Гражданин Российской Федерации | 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки
Специальность по диплому Квалификация по диплому
| Среднее специальное: в 1980 г. окончил Политехникум им. В.И. Ленина, диплом серии Э № 270269 по специальности «Аналитическая химия», квалификация: «Техник-химик».
Высшее: в 1988 г. окончил Московский химико-технический институт им. Д.И. Менделеева, диплом серии МВ № 156789 по специальности «Технология электрохимических производств», квалификация: «Инженер-химик-технолог». Высшее: в 2001 г. закончил Московский государственный университет экономики, статистики и информатики (МЭСИ), диплом серии ВП 178965 по специальности «Юриспруденция», квалификация «Юрист».
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
| Послевузовского профессионального образования не получал.
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
| Владею английским языком: читаю и перевожу со словарем
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
| Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского или специального звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы, квалификационный разряд или классного чина муниципальной службы не имею
| 9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)
| Не судим | 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
| Имел допуск к государственной тайне, оформленный в период работы в Институте биофизики Минздрава СССР формы второй с 07.1994 г.
| 11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год
| Должность с указанием организации
| Адрес организации (в т.ч. за границей)
| поступления
| ухода
| 09.1976
| 09.1980
| Учащийся Политехникума им. В.И. Ленина Мосгорисполкома
| Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 7
| 12.1980
| 12.1982
| Служба в вооруженных силах, рядовой
| В/ч 5719 | 01.1983
| 08.1983
| Лаборант Института биофизики Минздрава СССР
| Москва, ул. Живописная, д. 14
| 09.1983
| 12.1989
| Студент Московского химико-технологического института им. Д.И. Менделеева
| Москва, Миусская пл., д. 7
| 01.1990
| 08.1990
| Инженер Института биофизики Минздрава СССР
| Москва, ул. Живописная, д. 14
| 08.1990
| 06.1994
| Аспирант Московского химико-технологического института им. Д.И. Менделеева
| Москва, Миусская пл., д. 7
| 07.1994
| 09.1998
| Научный сотрудник Института биофизики Минздрава СССР
| Москва, ул. Живописная, д. 14
| 10.1998
| 02.2001
|
Индивидуальный предприниматель
| г. Химки Московской области, Юбилейный пр-т, д. 64, кв.12
| 10.1998
| 02.2001
| Студент Московского университета экономики, статистики и информатики
| Москва, Большой Саввинский пер., д. 3
| 02.2001
| по настоящее время
| Начальник отдела кадров ЗАО «СИТЭО»
| г. Химки Московской области, Вашутинское ш., д. 10
| 10.2003
| 07.2007
| По совместительству юрист Государственного предприятия ЦАС
| г. Химки Московской области, Вашутинское ш., д. 23
| 12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Государственных наград не имею. В 2003 году награжден ведомственным знаком
отличия «Отличник здравоохранения» 13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства
| Фамилия, имя, отчество
| Год, число, месяц и место рождения
| Место работы (наименование и адрес организации), должность
| Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
| Отец | Голубев
Афанасий
Иванович
| 16.12.1940
Станица Казанская Ростовской области
| Умер в 1978 году
| Похоронен в Станице Казанская Верхнедонского района Ростовской области
| Мать
| Голубева (Попова)
Марина
Дмитриевна | 05.07.1942
Станица Казанская Ростовской области
| пенсионерка
|
Станица Казанская Верхнедонского района Ростовской области, ул. Ленина, д. 2
|
Сестра | Викторова (Голубева)
Ольга
Афанасьевна
| 12.09.1966
Станица Казанская Ростовской области
| Счетовод Совхоз Донской, Станица Казанская Ростовской области, ул. Советская, д. 6
| Станица Казанская Верхнедонского района Ростовской области, ул. Ленина, д. 2
|
Сын
| Голубев Виктор
Викторович
| 10.11.1984
г. Химки Московской области
| Электрик ЗАО «СИТЭО», г. Химки, Вашутинское ш., д. 1
| г. Химки Московской области, Юбилейный пр-т, д. 64 , кв.12
|
Жена
| Голубева
Ирина
Сергеевна
| 05.05.1962
г. Химки Московской области
| Заведующая складом Государственное предприятие ЦАС, г. Химки, ул. Перова, 56
| г. Химки Московской области, Юбилейный пр-т, д. 64 , кв.12
| Бывшая жена
| Макашина
Лидия
Савенльевна
| 11.06.1959
г.Москва
| Брак расторгнут в 1985г. Сведений о бывшей жене не имею, связи с ней не поддерживаю
| 14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
(фамилия, имя, отчество,
Близких родственников, постоянно проживающих за границей и (или) оформляющих документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство не имею
с какого времени они проживают за границей)
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) в 2003 году по туристической путевке был во Франции, в 2004 в Италии 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание военнообязанный, рядовой запаса
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) 141400 г. Химки Московской области, Юбилейный пр.-т., д. 64, кв. 12.Дата регистрации по указанному адресу 12 июля 1975 г. Фактически проживаю по тому же адресу. Телефоны: рабочий –571-31-18, домашний – 570-62-88, мобильный – 8-916-721-90-87 18. Паспорт или документ, его заменяющий
(серия, номер, кем и когда выдан)
46 01 567865 выдан 20 июня 2001 г. Химкинским УВД Московской области
19. Наличие заграничного паспорта не имею
(серия, номер, кем и когда выдан)
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
031-472-150-19 21. ИНН (если имеется) 504609876543 22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
Дополнительных сведений не имею
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
“
| 15
| ”
| апреля
| 20
| 08
| г. Голубев В.А. Голубев
|
| На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
М.П.
| Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
| “
| 15
| ”
| апреля
| 20
| 08
| г.
| Кузьмин Д.М.
|
|
|
|
|
|
|
|
| (подпись, фамилия работника кадровой службы)
| |