ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 26 мая 2005 г. N 667-р
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р)
Утвердить прилагаемую форму анкеты, подлежащей представлению в государственный орган, орган местного самоуправления, аппарат избирательной комиссии муниципального образования гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации, поступающим на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р)
Председатель Правительства
Российской Федерации
М.ФРАДКОВ
Утверждена
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26 мая 2005 г. N 667-р
(форма)
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р)
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
┌──────────┐
│ │
│ Место │
│ для │
│фотографии│
1. Фамилия ______________________ │ │
Имя __________________________ └──────────┘
Отчество _____________________
────────────────────────────────┬─────────────────────────────────
2. Если изменяли фамилию, имя│
или отчество, то укажите их, а│
также когда, где и по какой│
причине изменяли │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
3. Число, месяц, год и место│
рождения (село, деревня, город,│
район, область, край,│
республика, страна) │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
4. Гражданство (если изменяли,│
то укажите, когда и по какой│
причине, если имеете│
гражданство другого государства│
- укажите) │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
5. Образование (когда и какие│
учебные заведения окончили,│
номера дипломов) │
Направление подготовки или│
специальность по диплому │
Квалификация по диплому │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
6. Послевузовское│
профессиональное образование:│
аспирантура, адъюнктура,│
докторантура (наименование│
образовательного или научного│
учреждения, год окончания) │
Ученая степень, ученое звание│
(когда присвоены, номера│
дипломов, аттестатов) │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
7. Какими иностранными языками│
и языками народов Российской│
Федерации владеете и в какой│
степени (читаете и переводите│
со словарем, читаете и можете│
объясняться, владеете свободно)│
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
8. Классный чин федеральной│
гражданской службы,│
дипломатический ранг, воинское│
или специальное звание,│
классный чин правоохранительной│
службы, классный чин│
гражданской службы субъекта│
Российской Федерации,│
квалификационный разряд│
государственной службы,│
квалификационный разряд или│
классный чин муниципальной│
службы (кем и когда присвоены) │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
9. Были ли Вы судимы, когда и│
за что (заполняется при│
поступлении на государственную│
гражданскую службу Российской│
Федерации) │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
10. Допуск к государственной│
тайне, оформленный за период│
работы, службы, учебы, его│
форма, номер и дата (если│
имеется) │
────────────────────────────────┴─────────────────────────────────
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая
учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную
службу, работу по совместительству, предпринимательскую
деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации
так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с
указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год
|
Должность
с указанием организации
|
Адрес
организации
(в т.ч.
за границей)
|
поступления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо
также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень
родства
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Год, число,
месяц
и место
рождения
|
Место работы
(наименование
и адрес
организации),
должность
|
Домашний адрес
(адрес
регистрации,
фактического
проживания)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за
границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное
место жительства в другое государство ____________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени
они проживают за границей)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________
__________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),
номер телефона (либо иной вид связи) _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________
(серия, номер, кем
и когда выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта ________________________________
(серия, номер, кем
и когда выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется) _______________________________________
21. ИНН (если имеется) ___________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных
сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут
повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность,
поступлении на государственную гражданскую службу Российской
Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий
согласен (согласна).
"__" __________ 20__ г. Подпись _____________
М.П. Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
службе и об учебе оформляемого лица соответствуют
документам, удостоверяющим личность, записям в
трудовой книжке, документам об образовании и воинской
службе.
"__" _________ 20__ г. _______________________________________
(подпись, фамилия работника
кадровой службы) |
