Факс: +7 (495) 723-72-82

Скачать 50.21 Kb.

Название	Факс: +7 (495) 723-72-82
Тип	Документы

Факс: +7 (495) 723-72-82

e-mail: d.makarischev@akrihin.ru

ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР) ИЛИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР

ФИО:

Должность и место работы:

Адрес учреждения:

Телефон:

Дата:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы:

№ амбулаторной карты или истории болезни __________

Пол:  М  Ж

Возраст: _________ Вес (кг): __________

Наличие беременности 

Нарушение функции печени  да  нет  не известно

Нарушение функции почек  да  нет  не известно

Аллергия (указать на что):

Лечение:  амбулаторное  стационарное  самолечение

Сообщение:  первичное

 повторное (дата первичного _________ )

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения

НПР

Доза, вызвавшая НПР

/ /

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

/ /

Описание НПР:

Дата начала НПР:

______/_______/______

Дата разрешения:

______/_______ /______

Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НПР?  да  нет  ЛС не отменялось

Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС?  да  нет  ЛС повторно не назначалось

Предпринятые меры:

 Без лечения

 Отмена подозреваемого ЛС

 Снижение дозы подозреваемого ЛС

Отмена сопутствующего лечения
Лекарственная терапия

 Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

 Другое, указать ________________________________

Лекарственная терапия НПР (если понадобилась)

Исход:

 выздоровление без последствий

 госпитализация или ее продление

 угроза жизни

 инвалидность

 состояние без динамики

 рождение ребенка с врожденной аномалией

 смерть

 не известно

 другое, указать ________________________________

Значимая дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты).

Сопутствующие заболевания.

Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.

Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Похожие:

	Некоммерческое партнерство РФ, г. Москва, Большой каретный переулок, д. 22, стр. 1, тел.: +7 495 544-78-66. Факс: +7 495 609-05-70		На сайте нп абс в разделе «Новости» размещен информационный дайджест №34 РФ, г. Москва, Большой каретный переулок, д. 22, стр. 1, тел.: +7 495 544-78-66. Факс: +7 495 609-05-70
	На сайте нп абс в разделе «Новости» размещен информационный дайджест №33 РФ, г. Москва, Большой каретный переулок, д. 22, стр. 1, тел.: +7 495 544-78-66. Факс: +7 495 609-05-70		На сайте нп абс в разделе «Новости» размещен информационный дайджест №35 РФ, г. Москва, Большой каретный переулок, д. 22, стр. 1, тел.: +7 495 544-78-66. Факс: +7 495 609-05-70
	На сайте нп абс в разделе «Новости» размещен информационный дайджест РФ, г. Москва, Большой каретный переулок, д. 22, стр. 1, тел.: +7 495 544-78-66. Факс: +7 495 609-05-70		Оглавление 1 На сайте нп абс в разделе «Новости» размещен информационный дайджест №2 РФ, г. Москва, Большой каретный переулок, д. 22, стр. 1, тел.: +7 495 544-78-66. Факс: +7 495 609-05-70
	Информация с официального сайта Посольства Республики Абхазия Посольство Республики Абхазия в Российской Федерации (119034, город Москва, Гагаринский переулок, дом 11, телефон: +7(495) 637-38-68,...		Уважаемые коллеги! На сайте нп абс в разделе «Новости» размещен информационный дайджест РФ, г. Москва, Большой каретный переулок, д. 22, стр. 1, тел.: +7 495 544-78-66. Факс: +7 495 609-05-70
	Памятка по стране Посольство России в США Россия, Москва, Б. Девятинский пер., Тел: (495) 728-50-00 Факс: (495) 728-50-90 Консульский отдел: 123242, Россия, Москва, Новинский...		Ооо «Росинтер Ресторантс» Москва, Хохловский пер, д. 10, стр. 3, тел. (495) 787-29-97/99, факс (495) 787-29-98

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru