Образец справки на получение путевки
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
|
Приложение № 2
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22.11.2004 № 256
|
|
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
|
Медицинская документация
|
|
Форма № 070/у-04
|
(адрес)
|
|
ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Справка для получения путевки *
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение
|
1. Выдана
|
|
|
|
|
|
|
Заполняется полностью
|
(фамилия)
|
|
(имя)
|
|
(отчество)
|
|
2. Пол
|
2.1. Мужской
|
|
2.2. Женский
|
|
3. Дата рождения
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(отметить нужное символом “ ”)
|
число
|
месяц
|
год
|
|
4. Адрес
|
|
|
|
(адрес постоянного места проживания, телефон)
|
|
5. Идентификационный номер в системе ОМС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг
|
6. Регион проживания
|
|
7. Ближайший регион
|
|
|
|
(код см. на обороте)
|
(код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)
|
|
8. Климат в месте проживания
|
|
|
9. Климатические факторы в месте проживания
|
|
|
|
|
(код см. на обороте)
|
(код см. на обороте)
|
10. Код льготы
|
|
|
|
|
13. Сопровождение **
|
|
|
|
|
|
|
(отметить символом “ ” при необходимости сопровождения)
|
11. Документ, удостоверяющий право на
получение набора
|
социальных услуг
|
Номер
|
|
Серия
|
|
Дата выдачи
|
|
|
.
|
|
|
.
|
2
|
0
|
|
|
|
|
12. СНИЛС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
|
|
14. № истории болезни или амбулаторной карты
|
|
|
15. Диагноз
|
Коды МКБ-10
|
|
15.1.
|
Заболевание, для лечения которого
|
|
|
|
.
|
|
|
направляется в санаторий
|
|
15.2.
|
Основное заболевание или
|
|
|
|
.
|
|
|
заболевание, являющееся
причиной инвалидности
|
|
15.3.
|
Сопутствующие заболевания
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
.
|
|
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения
Общие противопоказания, исключающие направление на санаторно-курортное лечение, отсутствуют
|
16. Лечащий врач
|
|
|
(подпись)
|
|
|
|
17. Рекомендуемое лечение
|
17.1. Санаторно-курортное
|
|
|
|
|
|
17.2. Амбулаторно-курортное
|
|
|
|
|
|
(отметить “ ” рекомендуемый вид лечения)
18. Предпочтительное место лечения
|
Местный санаторий
|
|
|
|
|
|
|
или
|
|
(отметить “ ”, если предпочтительно лечение в местном санатории)
|
курорт(ы):
|
|
(необязательно для заполнения)
|
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)
|
19. Рекомендуемые сезоны лечения:
|
Зима
|
|
Весна
|
|
Лето
|
|
Осень
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(необязательно для заполнения)
|
(отметить символом “ ” те сезоны, в которые рекомендовано лечение)
|
20. Лечащий врач
|
|
21. Заведующий отделением
|
|
М.П.
|
|
(подпись)
|
или председатель ВК
|
(подпись)
|
|
оборотная сторона 2
Код
|
Перечень
климатов в месте проживания
|
Код
|
Перечень
климатических факторов в месте проживания
|
1
|
Влажный субтропический
|
1
|
Горный
|
2
|
Континентальный умеренных широт
|
2
|
Климат полупустынь
|
3
|
Морской
|
3
|
Климат пустынь
|
4
|
Муссонный умеренных широт
|
4
|
Лесной
|
5
|
Переходный морской-континентальный
|
5
|
Лесостепной
|
6
|
Резко континентальный умеренный
|
6
|
Морской
|
7
|
Средиземноморский
|
7
|
Предгорный
|
8
|
Субарктический
|
8
|
Приморский
|
9
|
Сухой субтропический
|
9
|
Степной
|
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
Код
|
Субъект РФ
|
Код
|
Субъект РФ
|
Код
|
Субъект РФ
|
01
|
Республика Адыгея
|
31
|
Белгородская область
|
61
|
Ростовская область
|
02
|
Республика Башкортостан
|
32
|
Брянская область
|
62
|
Рязанская область
|
03
|
Республика Бурятия
|
33
|
Владимирская область
|
63
|
Самарская область
|
04
|
Республика Алтай
|
34
|
Волгоградская область
|
64
|
Саратовская область
|
05
|
Республика Дагестан
|
35
|
Вологодская область
|
65
|
Сахалинская область
|
06
|
Республика Ингушетия
|
36
|
Воронежская область
|
66
|
Свердловская область
|
07
|
Кабардино-Балкарская Республика
|
37
|
Ивановская область
|
67
|
Смоленская область
|
08
|
Республика Калмыкия
|
38
|
Иркутская область
|
68
|
Тамбовская область
|
09
|
Республика Карачаево-Черкессия
|
39
|
Калининградская область
|
69
|
Тверская область
|
10
|
Республика Карелия
|
40
|
Калужская область
|
70
|
Томская область
|
11
|
Республика Коми
|
41
|
Камчатская область
|
71
|
Тульская область
|
12
|
Республика Марий Эл
|
42
|
Кемеровская область
|
72
|
Тюменская область
|
13
|
Республика Мордовия
|
43
|
Кировская область
|
73
|
Ульяновская область
|
14
|
Республика Саха (Якутия)
|
44
|
Костромская область
|
74
|
Челябинская область
|
15
|
Республика Северная Осетия – Алания
|
45
|
Курганская область
|
75
|
Читинская область
|
16
|
Республика Республика Саха (Якутия)
|
46
|
Курская область
|
76
|
Ярославская область
|
17
|
Республика Тыва
|
47
|
Ленинградская область
|
77
|
г. Москва
|
18
|
Удмуртская Республика
|
48
|
Липецкая область
|
78
|
г. Санкт-Петербург
|
19
|
Республика Хакасия
|
49
|
Магаданская область
|
79
|
Еврейская автономная (авт.) область
|
20
|
Чеченская Республика
|
50
|
Московская область
|
80
|
Агинский Бурятский авт. округ
|
21
|
Чувашская Республика
|
51
|
Мурманская область
|
81
|
Коми-Пермяцкий авт. округ
|
22
|
Алтайский край
|
52
|
Нижегородская область
|
82
|
Корякский авт. округ
|
23
|
Краснодарский край
|
53
|
Новгородская область
|
83
|
Ненецкий авт. округ
|
24
|
Красноярский край
|
54
|
Новосибирская область
|
84
|
Таймырский (Долгано-Ненецкий) авт. округ
|
25
|
Приморский край
|
55
|
Омская область
|
85
|
Усть-Ордынский Бурятский авт. округ
|
26
|
Ставропольский край
|
56
|
Оренбургская область
|
86
|
Ханты-Мансийский авт. округ
|
27
|
Хабаровский край
|
57
|
Орловская область
|
87
|
Чукотский авт. округ
|
28
|
Амурская область
|
58
|
Пензенская область
|
88
|
Эвенкийский авт. округ
|
29
|
Архангельская область
|
59
|
Пермская область
|
89
|
Ямало-Ненецкий авт. округ
|
30
|
Астраханская область
|
60
|
Псковская область
|
|
|
Код
|
Перечень категорий граждан, имеющих право
на получение набора социальных услуг
|
Код
|
Перечень категорий граждан, имеющих право
на получение набора социальных услуг
|
01
|
Инвалиды войны
|
|
экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
|
02
|
Участники Великой Отечественной войны (ВОВ)
|
03
|
Ветераны боевых действий
|
04
|
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период
|
07
|
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
|
05
|
Лица, награжденные знаком “Жителю блокадного Ленинграда”
|
08
|
Инвалиды
|
06
|
Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены
|
09
|
Дети-инвалиды
|
|
