|
www.vtbreg.ru
(495)787-44-83
|
АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
|
|
|
|
Вх. №
|
|
|
|
Дата
|
|
Дата
|
|
Принял
|
|
Исполнил
|
|
|
|
|
|
Анкета предоставляется для:
|
Открытия лицевого счета
|
Изменения данных анкеты
|
№ счета*
|
Вид счета
|
|
Вид собственности:
|
Единоличная
|
Совместная
|
Общая долевая
|
|
|
(владелец, доверительный управляющий)
|
(для владельца)
|
|
Указать долю
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Гражданство
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
ИНН1
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Орган, выдавший документ
|
|
Дата выдачи
|
|
Код подразделения
|
|
СНИЛС1
|
|
|
|
|
Данные миграционной карты:2
|
|
|
Номер карты
|
|
дата начала срока пребывания
|
|
дата окончания срока пребывания
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание в РФ:
|
Вид документа
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
дата начала срока пребывания
|
|
дата окончания срока пребывания
|
|
|
|
|
Адрес места регистрации:
|
|
|
|
|
индекс
|
|
/страна/ область/ район/ населенный пункт/ улица/ номер дома/ корпус/ строение/ квартира
|
|
Адрес фактического места жительства:
|
|
|
|
|
индекс
|
|
/страна/ область/ район/ населенный пункт/ улица/ номер дома/ корпус/ строение/ квартира
|
|
Основной моб. номер телефона
|
|
E-mail
|
|
Иные сведения
(доп. телефон)
|
|
|
|
|
Банковские реквизиты:
|
Банк получателя, город
|
|
ИНН Банка
|
|
БИК
|
|
к/с
|
|
р/с
|
|
л/с
|
|
Дополнительные реквизиты
|
|
|
|
Способ получения информации из реестра:
|
|
В месте подачи документа
|
Лично у регистратора
|
Заказное письмо
|
Электронный документ (при наличии договора ЭДО)
|
Способ получения регистратором документов, являющихся основанием для совершения операций:
|
РАЗРЕШАЮ принимать документы по почте
|
лично или лично уполномоченным представителем
|
Сведения о наличии или отсутствии выгодоприобретателей:
|
отсутствует
|
|
имеется
|
(при наличии заполняется ПРИЛОЖЕНИЕ к анкете для Выгодоприобретателя)
|
Сведения о наличии или отсутствии бенефициарных владельцев:
|
отсутствует
|
|
имеется
|
(при наличии заполняется ПРИЛОЖЕНИЕ к анкете физического лица о бенефициарном владельце)
|
Подтверждаю, что не являюсь иностранным, российским публичным должностным лицом или должностным лицом публичной международной организации (супругом или близким родственником иностранного, российского публичного должностного лица, лица публичной международной организации):
|
да
|
|
нет
|
(при ответе «Нет» заполняется ПРИЛОЖЕНИЕ к анкете физического лица по 115-ФЗ)
|
Являюсь индивидуальным предпринимателем:
|
нет
|
|
да
|
(при ответе «Да» заполняется ПРИЛОЖЕНИЕ к анкете физического лица по 115-ФЗ)
|
Подтверждаю, что не являюсь налоговым резидентом любой страны или юрисдикции, отличной от Российской Федерации:
|
да
|
|
нет
|
(при ответе «Нет» заполняется форма самосертификации физического лица для целей FATCA)
|
Информация о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с организацией, сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности
|
□ инвестиции в рынок ценных бумаг и учет прав на ценные бумаги □ иное (указать):
|
Информация о финансовом положении
|
□ стабильное □ нестабильное
|
Информация о деловой репутации
|
□ положительная □ негативная
|
Источники происхождения денежных средств/иного имущества
|
□ заработная плата □ личные накопления □ иное (указать):
|
Сведения, указанные в настоящей Анкете, удостоверяю. Обязуюсь обновлять сведения, указанные в анкете не реже 1 раза в год, путем предоставления новой анкеты.
|
Дата заполнения «______» ________________ 20___ г.
|
|
Образец Подписи Зарегистрированного лица:
|
Подпись заверяющего лица:
|
|
Личность установлена, подпись сделана в моем присутствии
|
|
|
|
|
|
|
|
(Образец подписи)
|
|
Фамилия И.О.
|
|
(Подпись, печать)
|
|
Фамилия И.О.
|
|
