Новая анкета для родителей


Скачать 36.35 Kb.
НазваниеНовая анкета для родителей
ТипАнкета
filling-form.ru > Договоры > Анкета
НОВАЯ АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

(Официальное приложение, заполняется родителями ребенка)

  1. ФИО ребенка

Дата и год рождения ребенка _______________________ Место рождения :

№ школы класс « »

  1. Номер свидетельства о рождении (паспорта)ребенка

  2. Почтовый индекс _________________________ Дом.телефон

Адрес проживания

Адрес прописки

Моб.телефон участника

Состав семьи (перечислить):

  1. Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):

  2. 1. ФИО Тел. (моб) (раб)

  3. 2. ФИО Тел. (моб) (раб) 3. ФИО Тел. (моб) (раб)

  4. E-mail имоб.тел. (в т.ч. для информации по отъезду/приезду группы, смс рассылки)




  1. Разрешение на фото-, видео-съемку (в том числе для использования в рекламе): да __ нет__

  2. Разрешение на электронную рассылку (в т.ч. для информации по отъезду/приезду группы, рекламная рассылка): да___ нет___



МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ

  • хронические заболевания

  • с какими болезнями лежал в больнице (указать дату)

  • какие заболевания перенес за последние 12 мес. (с указанием даты)

  • сколько раз за последние 12 мес. болел ОРЗ

  • аллергические реакции (если были, указать: когда – даже единичный случай, начиная с рождения)

- на что

- как проявляется

- когда был последний приступ

- какие необходимы средства для снятия аллергии

  • операции (если были, указать какие и дату)

  • переломы (если были, указать какие и дату)

  • сотрясение мозга (если было, указать степень и дату)

  • есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств (если да, дать полную информацию, указать есть ли лекарства с собой)




  • необходимость диеты (указать, какая)

  • как переносит повышенную температуру тела

  • бывают ли головные боли, боли в животе

  • медицинская группа на занятиях физической культурой (подчеркнуть)основная подготовительная специальная

  • укачивает ли в транспорте

  • есть ли нарушения со стороны зрения(указать необходимость ношения очков)

  • другие особенности


ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Участвовал ли ребенок в наших программах ранее? Если нет, откуда Вы узнали о нас?

Тип каникул (нужное подчеркнуть): по четвертям/по триместрам/другое, а именно:

  • перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку:



  • чем занимается с удовольствием?

  • чем не любит заниматься?

  • какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой?

  • отношение к вещам (узнает ли свои вещи, теряет ли вещи)

  • способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале) Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и холодно; сушка и уход за вещами;поход в баню;

  • с кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении?






каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?_



имеются ли вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков)?
Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке
Дата заполнения анкеты «______»_________________20__ г.

Анкету заполнил (а)_________________________________________________________________

Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет педагогам, инструкторам, врачу быстрее узнать Вашего ребенка и индивидуально решить возникающие вопросы,разделить с ним радости и победы, которых, безусловно, будет больше! Сведения, указанные в анкете, будут доступны начальнику лагеря, педагогам и инструкторам, работающим с участником, врачу.

ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ОСНОВНУЮ АНКЕТУ

(заполняется родителем в случае появления новой информации с момента сдачи основной анкеты)
ФИО ребенка

Дата и год рождения ребенка
МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ


  • есть ли изменения со стороны медицинских данных (хронические заболевания, аллергические реакции, операции, переломы и т.д.)



какие заболевания перенес за последние 12 мес. (с указанием даты)_

  • сколько раз за последние 12 мес. болел ОРЗ

  • есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств (если да, дать полную информацию, указать есть ли лекарства с собой)




  • другие особенности


Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):

1. ФИО____________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_______________________________________________

2. ФИО____________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_______________________________________________ 3. ФИО____________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_______________________________________________

E-mail имоб.тел. (в т.ч. для информации по отъезду/приезду группы, смс рассылки)_____________________________________________________________
Дата заполнения анкеты «______»_________________20__ г.

Анкету заполнил (а)_________________________________________________________________

Похожие:

Новая анкета для родителей iconАнкета для родителей Вы узнали о введении курса «Основы религиозных культур и светской этики»
Орксэ в учебный процесс, утвердили форму заявления для родителей учащихся 4-х классов. Данную форму заявления предлагаем использовать...

Новая анкета для родителей iconПеречень документов, необходимых для оформления визы в Чехию
В случае, если ребенок моложе 15 лет, анкета должна быть подписана одним из родителей. Если возраст ребенка от 15 до 17 лет (включительно),...

Новая анкета для родителей iconАнкета для родителей "Ваша воспитательная система"
Получить такие знания они могут прямо в стенах образовательного учреждения, в котором учится их ребенок. Поэтому школа в лице учителей...

Новая анкета для родителей iconАнкета для родителей, чьи дети
В настоящее время в Санкт-Петербурге проводится изучение мнения аудитории родителей, об удовлетворенности услугами системы дополнительного...

Новая анкета для родителей iconАнкета для родителей обучающихся моу сош №2 г. Лыткарино мо «Информация...

Новая анкета для родителей iconАнкета для изучения запросов и образовательных потребностей родителей...
...

Новая анкета для родителей iconАнкета для изучения запросов и образовательных потребностей родителей...
...

Новая анкета для родителей iconАнкета для родителей; Характеристика особенностей межличностного...

Новая анкета для родителей iconДля заявителя в возрасте от 1 дня до 15 лет анкета должна быть подписана...
При наличии вписанных детей, путешествующих с родителем, количество свободных страниц из расчета две страницы на каждого заявителя,...

Новая анкета для родителей iconАнкета для родителей
Данные методы, как система психодиагностических инструментов и психологических средств. Выявляют тревогоформирующие факторы, оказывающие...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск