Анкета клиента и выгодоприобретателя, являющихся индивидуальными предпринимателями, физическими лицами, занимающимися в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой
|
заполняется впервые
|
изменение данных
|
обновление данных
|
Сведения о клиенте
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)
|
Гражданство
|
резидент РФ нерезидент
|
Дата и место рождения
|
ИНН (при наличии)
|
СНИЛС (при наличии)
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личностьi
|
Вид документа
|
Серия (при наличии)
|
Номер
|
Дата выдачи
|
Наименование органа, выдавшего документ
|
Код подразделения (при наличии)
|
Данные миграционной карты (для иностранных граждан и лиц без гражданства)
|
Номер карты
|
Дата начала срока пребывания
|
Дата окончания срока пребывания
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание / проживание в РФ
|
Вид документа
|
Серия (если имеется)
|
Номер
|
Дата начала срока действия права пребывания (проживания)
|
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
|
|
Номера телефонов и факсов (при наличии)
|
|
Иная контактная информация (при наличии)
|
|
Банковские реквизиты
|
Наименование банка
|
|
Расчетный счет банка
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|
БИК банка
|
ИНН банка
|
КПП банка
|
Лицевой счет клиента
|
|
Должность клиента, указанного в подпункте 1 пункта 1 статьи 7.3 Федерального закона, наименование и адрес его работодателя
|
|
Степень родства либо статус (супруг, супруга) клиента по отношению к лицу, указанному в подпункте 1 пункта 1 статьи 7.3 Федерального закона
|
|
Сведения, подтверждающие наличие у лица полномочий представителя клиента
|
Наименование документа
|
Дата выдачи
|
Срок действия
|
Номер
|
Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с ЗАО ИК «Финансовый Дом», сведения о финансово-хозяйственной деятельности
|
|
Сведения о финансовом положении
|
|
Сведения о деловой репутации
|
|
Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества клиента
|
|
Сведения о бенефициарном владельце клиента, включая решение ЗАО ИК «Финансовый Дом» о признании бенефициарным владельцем клиента иного физического лица с обоснованием принятого решения (в случае выявления такого бенефициарного владельца
|
|
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
|
ОГРН
|
Место регистрации
|
|
Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с ЗАО ИК «Финансовый Дом», сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности (сведения о планируемых операциях)
|
|
Сведения (документы) о финансовом положении
(копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате), и (или) копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде); и (или) копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации; и (или) справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом; и (или) сведения об отсутствии в отношении клиента производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов в ЗАО ИК «Финансовый Дом»; и (или) сведения об отсутствии фактов неисполнения клиентом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах; и (или) данные о рейтинге клиента, размещенные в сети «Интернет» на сайтах международных рейтинговых агентств и национальных рейтинговых агентств)
|
|
Сведения о деловой репутации
(отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) о клиенте других клиентов данной организации, имеющих с ним деловые отношения; и (или) отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) от кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций, в которых клиент находится (находился) на обслуживании, с информацией этих кредитных и (или) некредитных финансовых организаций об оценке деловой репутации клиента)
|
|
Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества клиента
|
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (при наличии)
|
Вид
|
Номер
|
Дата выдачи
|
Срок действия
|
Кем выдана
|
Перечень видов лицензируемой деятельности
|
Сведения, указанные в настоящей анкете удостоверяю, обязуюсь обновлять не реже 1 раза в год, путем предоставления новой анкеты. В случае непредоставления новой анкеты в течение года, прошу сведения считать обновленными. В случае совершения операций к выгоде третьих лиц, не указанных в данной анкете, обязуюсь в письменной форме предоставить сведения о выгодоприобретателях, а также подлинники или надлежащим образом заверенные копии документов, содержащие такие сведения.
Подтвеждаю, что подписание настоящего документа означает мое согласие на обработку ЗАО ИК «Финансовый Дом» моих персональных данных, в том числе автоматизированную, согласие на использование и распространение третьим лицам на условиях конфеденциальности персональных данных, указанных в данном документе и любая другая информация, которая будет передана мною в ЗАО ИК «Финансовый Дом». Согласие действует в течение срока существования договорных отношений. Настоящее согласие может быть отозвано путем подачи уведомления в простой письменной форме об отзыве согласия. Отзыв согласия не лишает ЗАО ИК «Финансовый Дом» права на обработку персональных данных в целях, установленных законодательством Российской Федерации.
|
Подпись клиента
|
Образец подписи
|
Фамилия, имя, отчество (собственноручно)
|
Дата заполнения (обновления) анкеты
|
 
i В соответствии с законодательством Российской Федерации документами, удостоверяющими личность, являются:
1. для граждан Российской Федерации:
паспорт гражданина Российской Федерации;
паспорт гражданина Российской Федерации, дипломатический паспорт, служебный паспорт, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации;
свидетельство о рождении гражданина Российской Федерации (для граждан Российской Федерации в возрасте до 14 лет);
временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта гражданина Российской Федерации;
2. для иностранных граждан:
паспорт иностранного гражданина;
3. для лиц без гражданства:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание, вид на жительство;
документ, удостоверяющий личность лица, не имеющего действительного документа, удостоверяющего личность, на период рассмотрения заявления о признании гражданином Российской Федерации или о приеме в гражданство Российской Федерации;
удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу;
4. иные документы, признаваемые документами, удостоверяющими личность гражданина Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации, и документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина и лиц без гражданства в соответствии с законодательством Российской Федерации и международным договором Российской Федерации.
(п. 4 в ред. Указания Банка России от 18.08.2016 N 4105-У)
|
