Форма самосертификации в целях FATCA1 для Клиентов-финансовых организаций Уважаемый Клиент АКБ «НРБанк» (АО)!
Заполните, пожалуйста, все пункты формы по порядку, если в комментариях не предусмотрено иное.
Наименование организации:
|
| Адрес организации (страна, почтовый индекс, единица территориального деления, населенный пункт, улица, дом)
|
| ЧАСТЬ 1: ВИД ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
| Укажите, имеет ли Ваша организация лицензию (или разрешение) на осуществление какого-либо из следующих видов деятельности:
деятельность кредитной организации
депозитарная деятельность
деятельность специализированного депозитария
брокерская деятельность
управление ценными бумагами
управление инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами
негосударственный пенсионный фонд
страхование жизни
Если Вы отметили хотя бы один вид лицензии, после заполнения Части 1 (пункт 1 и пункт 2) перейдите к Части 2
В ином случае перейдите к Части 3.
| Укажите, является ли организация финансовым институтом для целей FATCA?
Внимательно ознакомьтесь с описанием организаций, которые относятся к категории финансового института для целей FATCA, указанных в Инструкции по заполнению данной формы. Если у Вас возникнут вопросы, связанные с классификацией Вашей организации, пожалуйста, обратитесь в Вашу юридическую службу.
НЕТ, организация не соответствует признакам, указанным в Инструкции по заполнению Формы самосертификации или относится к исключениям.
ДА (укажите вид финансового института):
Банковская организация (depository institution)
Депозитарная организация (custodial institution)
Инвестиционная компания (investment company)
Холдинговая компания (Holding company)
Казначейская компания (Treasury company)
Страховая компания (Insurance institution)
Если Вы ответили «НЕТ», перейдите в Часть 3 данной формы.
Если Вы ответили «ДА», перейдите в Часть 2 данной формы.
| ЧАСТЬ 2: ФИНАНСОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.
| Укажите, есть ли у организации Global Intermediary Identification Number (GIIN) для целей FATCA?
Укажите номер GIIN: ______________________
Укажите статус организации для целей FATCA:
Участвующий ИФИ2 (без МС3) (Participating FFI not covered by IGA)
ИФИ, предоставляющий информацию в соответствии с МС М1 (Reporting Model 1 FFI)
ИФИ, предоставляющий информацию в соответствии с МС М2 (Reporting Model 2 FFI)
Регистрируемый условно участвующий ИФИ (Registered Deemed Compliant FFI)
Спонсируемый ИФИ (Sponsored FFI )
Укажите наименование организации на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA: _________________________________________________________________________________ Для Cпонсируемых ИФИ (Sponsored FFI) укажите наименование организации-спонсора на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA: _________________________________________________________________________________
Укажите данные ответственного сотрудника (Responsible Officer) и контактных лиц (Point of Contacts) по FATCA:
ФИО
| Должность
| Номера контактных телефонов и факсов
| Адрес электронной почты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НЕТ, укажите причину
Организация не участвует в FATCA
Организация с ограниченным статусом (Limited FFI) до 01.01.2017 года
Организация освобождена от требований FATCA (Exempted FFI – Exempt beneficial owners4)
Организация зарегистрирована, GIIN был запрошен и будет предоставлен в течение 90 дней
Организация является ФИ – резидентом США (US FI)
Организация является ИФИ, оформленным собственником (Owner documented Foreign Financial Institution)
Организация является сертифицированным условно участвующим ИФИ (укажите вид):
Не регистрирующийся локальный банк (No registering Local Bank)
| Спонсируемая, принадлежащая узкому кругу лиц, инвестиционная компания (Sponsored Closely Held Investment Vehicles)
| Финансовый институт с низкостоимостными счетами (FFI with only Low-value Accounts)
| Компания с ограниченным сроком существования, созданная в рамках долгового финансирования (Limited Life Debt Investment Entity)
|
| ЧАСТЬ 3: ПРИЗНАКИ РЕГИСТРАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ США
| Ваша организация зарегистрирована/учреждена на территории США?
НЕТ (перейдите к Части 4)
ДА (ответьте на следующий вопрос):
Укажите, относится ли Ваша организация к одной из категории юридических лиц, исключенных из состава специально указанных налоговых резидентов США (перечень приведен к Инструкции по заполнению данной формы)
__________________________________________________
НЕТ (укажите EIN5 организации при наличии): ____________________________________
Название организации на английском языке: ______________________________________
Предоставьте, пожалуйста, форму W-9 для подтверждения статуса налогоплательщик США и перейдите к Части 5.
| ЧАСТЬ 4: ПРОЧЕЕ
| Укажите вид Вашей организации6:
Центральный банк, государственное учреждение, государственное ведомство (государственное агентство), международная организация и организация, которая на 100% принадлежит данным лицам, пенсионный фонд (Exempt beneficial owners) (перейдите к Части 5)
Организация, акции которой обращаются на организованном рынке ценных бумаг, связанная с такой организацией аффилированная компания, Определенная компания, организованная на территории США, Активная NFFE, Исключенная нефинансовая организация – Исключенный внутригрупповой финансовый институт и др. (Excepted NFFE)7 (перейдите к Части 5)
Прочее (перейдите к следующему вопросу)
Укажите, входит ли в состав контролирующих лиц (бенефициаров) Вашей организации, которым прямо или косвенно принадлежит более 10% доли в ней, одно из следующих лиц8:
Физические лица, которые являются налоговыми резидентами США9;
Юридические лица, которые зарегистрированы/учреждены на территории США и не исключены из состава специально указанных налоговых резидентов США10.
НЕТ (перейдите к Части 5)
ДА (перейдите к следующему вопросу)
Укажите, составляют ли указанные ниже доходы («пассивные доходы») более 50% (по отдельности или в совокупности)совокупного дохода Вашей организации за предшествующий год и составляют ли активы, приносящие такой доход, более 50% по отдельности или в совокупности от средневзвешенной величины активов Вашей организации (на конец квартала):
Дивиденды;
Проценты;
Доходы, полученные от пула страховых договоров, при условии что полученные суммы рента и роялти (за исключением ренты и роялти, полученные в ходе активной операционной деятельности);
Аннуитеты;
Зависят целиком или в части от доходности пула;
Прибыль от продажи или обмена имущества, приносящего один из видов вышеуказанных доходов;
Прибыль от сделок с биржевыми товарами (включая фьючерсы, форварды и аналогичные сделки), за исключением сделок, которые являются хеджирующими, при условии что сделки с такими товарами являются основной деятельностью Вашей организации;
Прибыль от операций с иностранной валютой (положительные и отрицательные курсовые разницы);
Контракты, стоимость которых привязана к базовому активу (номиналу), например деривативы (валютный своп, процентный своп, опционы и др.);
Выкупная сумма по договору страхования или сумма займа, обеспеченная договором страхования;
Суммы, полученные страховой компанией за счет резерва на осуществление страховой деятельности и аннуитетов.
ДА, указанные виды доходов/активов составляют более 50% (по отдельности или в совокупности)
НЕТ, указанные виды доходов составляют менее 50% (по отдельности или в совокупности)
Перейдите к следующему вопросу.
Предоставляет ли Ваша организация самостоятельно информацию о контролирующих лицах в Налоговую службы США в качестве Direct Reporting NFFE?
ДА (укажите GIIN): _______________
НЕТ
Предоставьте следующую информацию о каждом контролирующем лице (бенефициаре) Вашей организации, которые определено в пункте 2.
SSN/ITIN: ____________________________
Название/фамилия, имя и (если имеется) отчество на английском языке в соответствии с документами, удостоверяющими личность, выданными официальными органами США:
______________________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации/места проживания: ______________________________________________________________________________________________________
5а. Имеет ли какое-либо контролирующее лицо (бенефициар) Вашей организации – физическое лицо, указанное в пункте 2, одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государства – члена Таможенного Союза) или вид на жительство в иностранном государстве. Укажите название иностранного государства: _____________________________________________________________
Предоставьте копию паспорта гражданина иностранного государства (или иного государства)
НЕТ
НЕ ПРИМЕНИМО, контролирующее лицо не является гражданином РФ
| ЧАСТЬ 5: ПОДТВЕРЖДЕНИЕ И ПОДПИСЬ
|
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей анкете, является достоверной.
Я понимаю, что несу ответственность за предоставление заведомо ложных и заведомо недостоверных сведений об организации в соответствии с применимым законодательством.
Я подтверждаю, что организация полностью соответствует требованиям, предъявляемым законодательством США к FATCA-статусу, указанному в настоящей форме.
Я подтверждаю, что АКБ «НРБанк» (АО) может руководствоваться данной формой для принятия решения о классификации организации в соответствии с FATCA.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках настоящей формы, организация предоставит обновленную информацию АКБ «НРБанк» (АО) не позднее 30 дней с момента изменения сведений.
Для Налогоплательщиков США (U.S. Person) и Финансовых институтов, не участвующих в применении FATCA (NPFFI): Я даю / не даю (ненужное зачеркнуть) согласие АКБ «НРБанк» (АО) на обработку информации и сведений, указанных в настоящей Форме самосертификации, сведений, указанных в форме W-8/W-9, иной информации для целей установления FATCA и предоставление Налоговой службе США/лицу, исполняющему функции налогового агента в соответствии с FATCA, данных об организации, необходимых для заполнения установленных Налоговой службой США форм отчетности и для удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового кодекса США, а также даю согласие на передачу вышеуказанных сведений в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов.
Я подтверждаю, что получил согласие от контролирующих лиц (бенефициаров) организации на предоставление АКБ «НРБанк» (АО) Налоговой службе США данных, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой форм отчетности.
| ФИО единоличного исполнительного органа,
либо лица уполномоченного подписывать форму:
|
|
Дата ____________________ Подпись
| Печать.
Служебная часть Формы Самосертификации в целях FATCA
(заполняется работником Банка) Укажите статус Клиента для целей FATCA. В случае, если Клиент отказался от сотрудничества, проверьте наличие признаков, указывающих на связь с США, на основании документов/информации, полученной Банком в иных целях, в частности, в процессе идентификации по ПОД/ФТ:
□
| Не является налоговым резидентом США (Не налогоплательщик США) –
| Раздел 3 в п. 1 отмечен как «Нет»
| □
| Определенный налогоплательщик США (Specified U.S. Person)
| Раздел 3 п.1. ответ «Да», п. 2 ответ «Нет»
| □
| Иностранный финансовый институт, задокументированный владельцем – определенным Налогоплательщиком США (Owner-Documented FFI with specified U.S. Owners)
|
| □
| Direct Reporting NFFE
|
| □
| Пассивная NFFE, среди контролирующих лиц которой есть налогоплательщики США с долей более 10% (Passive NFFE with substantial U.S. Owners)
|
| □
| Неучаствующий в FATCA ИФИ (Non-Participating FFI) и Limited FFI
|
| □
| Участвующий в FATCA ИФИ (Participating FFI)
|
| □
| Условно-Соответствующий ИФИ
|
| □
| Исключенная NFFE (Excepted NFFE)/Exempt BNF owner
|
| □
| Лицо, которое отказалось от сотрудничества (Recalcitrant), выберите одну из перечисленных категорий:
| В данную категорию попадают лица, отказавшиеся заполнить анкету полностью или частично
| □
| Лицо, которое отказалось от сотрудничества и которое обладает признаками, указывающими на связь с США (Recalcitrant account holders with U.S. Indica)
| Выберите один или несколько признаков, указывающих на связь с США: □ Место регистрации в США □ Адрес регистрации и/или почтовый адрес в США □ Телефон/факс в США □ Доверенность, выданная лицу с адресом в США □ Поручение, оформленное в Банке на постоянное перечисление средств со счета Клиента по адресу или на счет в США
| □
| Лицо, которое отказалось от сотрудничества и которое не обладает признаками, указывающими на связь с США (Recalcitrant account holders without U.S. Indica)
| Клиент, не обладающий признаками, указывающими на связь с США отказался предоставить информацию о себе (конечных бенефициарах), необходимую для целей FATCA
| □
| Лицо, которое отказалось от сотрудничества и которое является пассивной нефинансовой организацией (Recalcitrant account holders that are passive NFFEs))
| Клиент (Passive NFFE), но не WT или WP, который не смог предоставить информацию о своих владельцах
| □
| Recalcitrant account holders that are U.S. persons
| Клиент (Passive NFFE), являющийся U.S. person, но при этом не дал свое согласие на передачу информации в IRS
| □
| Спящий счет (Dormant account)
|
|
Фамилия, Имя, Отчество сотрудника
| Должность
| Подпись
| Дата
|
|
|
|
|
|