Форма самосертификации в целях fatca


Скачать 155.32 Kb.
НазваниеФорма самосертификации в целях fatca
ТипДокументы
filling-form.ru > Договоры > Документы
Форма самосертификации в целях FATCA1 для Клиентов-финансовых организаций
Уважаемый Клиент АКБ «НРБанк» (АО)!

Заполните, пожалуйста, все пункты формы по порядку, если в комментариях не предусмотрено иное.


Наименование организации:




Адрес организации (страна, почтовый индекс, единица территориального деления, населенный пункт, улица, дом)




ЧАСТЬ 1: ВИД ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

    1. Укажите, имеет ли Ваша организация лицензию (или разрешение) на осуществление какого-либо из следующих видов деятельности:

  • деятельность кредитной организации

  • депозитарная деятельность

  • деятельность специализированного депозитария

  • брокерская деятельность

  • управление ценными бумагами

  • управление инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами

  • негосударственный пенсионный фонд

  • страхование жизни


Если Вы отметили хотя бы один вид лицензии, после заполнения Части 1 (пункт 1 и пункт 2) перейдите к Части 2

В ином случае перейдите к Части 3.

    1. Укажите, является ли организация финансовым институтом для целей FATCA?

Внимательно ознакомьтесь с описанием организаций, которые относятся к категории финансового института для целей FATCA, указанных в Инструкции по заполнению данной формы. Если у Вас возникнут вопросы, связанные с классификацией Вашей организации, пожалуйста, обратитесь в Вашу юридическую службу.

  • НЕТ, организация не соответствует признакам, указанным в Инструкции по заполнению Формы самосертификации или относится к исключениям.

  • ДА (укажите вид финансового института):

  • Банковская организация (depository institution)

  • Депозитарная организация (custodial institution)

  • Инвестиционная компания (investment company)

  • Холдинговая компания (Holding company)

  • Казначейская компания (Treasury company)

  • Страховая компания (Insurance institution)

Если Вы ответили «НЕТ», перейдите в Часть 3 данной формы.

Если Вы ответили «ДА», перейдите в Часть 2 данной формы.

ЧАСТЬ 2: ФИНАНСОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

  1. Укажите, есть ли у организации Global Intermediary Identification Number (GIIN) для целей FATCA?

  • ДА

Укажите номер GIIN: ______________________

Укажите статус организации для целей FATCA:

  • Участвующий ИФИ2 (без МС3) (Participating FFI not covered by IGA)

  • ИФИ, предоставляющий информацию в соответствии с МС М1 (Reporting Model 1 FFI)

  • ИФИ, предоставляющий информацию в соответствии с МС М2 (Reporting Model 2 FFI)

  • Регистрируемый условно участвующий ИФИ (Registered Deemed Compliant FFI)

  • Спонсируемый ИФИ (Sponsored FFI )

Укажите наименование организации на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA:
_________________________________________________________________________________
Для Cпонсируемых ИФИ (Sponsored FFI) укажите наименование организации-спонсора на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA:
_________________________________________________________________________________

Укажите данные ответственного сотрудника (Responsible Officer) и контактных лиц (Point of Contacts) по FATCA:


ФИО

Должность

Номера контактных телефонов и факсов

Адрес электронной почты




















































  • НЕТ, укажите причину

  • Организация не участвует в FATCA

  • Организация с ограниченным статусом (Limited FFI) до 01.01.2017 года

  • Организация освобождена от требований FATCA (Exempted FFI – Exempt beneficial owners4)

  • Организация зарегистрирована, GIIN был запрошен и будет предоставлен в течение 90 дней

  • Организация является ФИ – резидентом США (US FI)

  • Организация является ИФИ, оформленным собственником (Owner documented Foreign Financial Institution)

  • Организация является сертифицированным условно участвующим ИФИ (укажите вид):




  • Не регистрирующийся локальный банк (No registering Local Bank)

  • Спонсируемая, принадлежащая узкому кругу лиц, инвестиционная компания (Sponsored Closely Held Investment Vehicles)

  • Финансовый институт с низкостоимостными счетами (FFI with only Low-value Accounts)

  • Компания с ограниченным сроком существования, созданная в рамках долгового финансирования (Limited Life Debt Investment Entity)



ЧАСТЬ 3: ПРИЗНАКИ РЕГИСТРАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ США

  1. Ваша организация зарегистрирована/учреждена на территории США?

  • НЕТ (перейдите к Части 4)

  • ДА (ответьте на следующий вопрос):

  1. Укажите, относится ли Ваша организация к одной из категории юридических лиц, исключенных из состава специально указанных налоговых резидентов США (перечень приведен к Инструкции по заполнению данной формы)

  • ДА (укажите категорию):

__________________________________________________


  • НЕТ (укажите EIN5 организации при наличии): ____________________________________

Название организации на английском языке: ______________________________________

Предоставьте, пожалуйста, форму W-9 для подтверждения статуса налогоплательщик США и перейдите к Части 5.

ЧАСТЬ 4: ПРОЧЕЕ

  1. Укажите вид Вашей организации6:

  • Центральный банк, государственное учреждение, государственное ведомство (государственное агентство), международная организация и организация, которая на 100% принадлежит данным лицам, пенсионный фонд (Exempt beneficial owners) (перейдите к Части 5)

  • Организация, акции которой обращаются на организованном рынке ценных бумаг, связанная с такой организацией аффилированная компания, Определенная компания, организованная на территории США, Активная NFFE, Исключенная нефинансовая организация – Исключенный внутригрупповой финансовый институт и др. (Excepted NFFE)7 (перейдите к Части 5)

  • Прочее (перейдите к следующему вопросу)

  1. Укажите, входит ли в состав контролирующих лиц (бенефициаров) Вашей организации, которым прямо или косвенно принадлежит более 10% доли в ней, одно из следующих лиц8:

  • Физические лица, которые являются налоговыми резидентами США9;

  • Юридические лица, которые зарегистрированы/учреждены на территории США и не исключены из состава специально указанных налоговых резидентов США10.

  • НЕТ (перейдите к Части 5)

  • ДА (перейдите к следующему вопросу)




  1. Укажите, составляют ли указанные ниже доходы («пассивные доходы») более 50% (по отдельности или в совокупности)совокупного дохода Вашей организации за предшествующий год и составляют ли активы, приносящие такой доход, более 50% по отдельности или в совокупности от средневзвешенной величины активов Вашей организации (на конец квартала):

  • Дивиденды;

  • Проценты;

  • Доходы, полученные от пула страховых договоров, при условии что полученные суммы рента и роялти (за исключением ренты и роялти, полученные в ходе активной операционной деятельности);

  • Аннуитеты;

  • Зависят целиком или в части от доходности пула;

  • Прибыль от продажи или обмена имущества, приносящего один из видов вышеуказанных доходов;

  • Прибыль от сделок с биржевыми товарами (включая фьючерсы, форварды и аналогичные сделки), за исключением сделок, которые являются хеджирующими, при условии что сделки с такими товарами являются основной деятельностью Вашей организации;

  • Прибыль от операций с иностранной валютой (положительные и отрицательные курсовые разницы);

  • Контракты, стоимость которых привязана к базовому активу (номиналу), например деривативы (валютный своп, процентный своп, опционы и др.);

  • Выкупная сумма по договору страхования или сумма займа, обеспеченная договором страхования;

  • Суммы, полученные страховой компанией за счет резерва на осуществление страховой деятельности и аннуитетов.




  • ДА, указанные виды доходов/активов составляют более 50% (по отдельности или в совокупности)

  • НЕТ, указанные виды доходов составляют менее 50% (по отдельности или в совокупности)


Перейдите к следующему вопросу.

  1. Предоставляет ли Ваша организация самостоятельно информацию о контролирующих лицах в Налоговую службы США в качестве Direct Reporting NFFE?

  • ДА (укажите GIIN): _______________

  • НЕТ




  1. Предоставьте следующую информацию о каждом контролирующем лице (бенефициаре) Вашей организации, которые определено в пункте 2.

SSN/ITIN: ____________________________

Название/фамилия, имя и (если имеется) отчество на английском языке в соответствии с документами, удостоверяющими личность, выданными официальными органами США:

______________________________________________________________________________________________________

Адрес регистрации/места проживания: ______________________________________________________________________________________________________

5а. Имеет ли какое-либо контролирующее лицо (бенефициар) Вашей организации – физическое лицо, указанное в пункте 2, одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государства – члена Таможенного Союза) или вид на жительство в иностранном государстве.

  • ДА

Укажите название иностранного государства: _____________________________________________________________

Предоставьте копию паспорта гражданина иностранного государства (или иного государства)

  • НЕТ

  • НЕ ПРИМЕНИМО, контролирующее лицо не является гражданином РФ

ЧАСТЬ 5: ПОДТВЕРЖДЕНИЕ И ПОДПИСЬ


Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей анкете, является достоверной.

Я понимаю, что несу ответственность за предоставление заведомо ложных и заведомо недостоверных сведений об организации в соответствии с применимым законодательством.

Я подтверждаю, что организация полностью соответствует требованиям, предъявляемым законодательством США к FATCA-статусу, указанному в настоящей форме.

Я подтверждаю, что АКБ «НРБанк» (АО) может руководствоваться данной формой для принятия решения о классификации организации в соответствии с FATCA.

В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках настоящей формы, организация предоставит обновленную информацию АКБ «НРБанк» (АО) не позднее 30 дней с момента изменения сведений.

Для Налогоплательщиков США (U.S. Person) и Финансовых институтов, не участвующих в применении FATCA (NPFFI): Я даю / не даю (ненужное зачеркнуть) согласие АКБ «НРБанк» (АО) на обработку информации и сведений, указанных в настоящей Форме самосертификации, сведений, указанных в форме W-8/W-9, иной информации для целей установления FATCA и предоставление Налоговой службе США/лицу, исполняющему функции налогового агента в соответствии с FATCA, данных об организации, необходимых для заполнения установленных Налоговой службой США форм отчетности и для удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового кодекса США, а также даю согласие на передачу вышеуказанных сведений в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов.

Я подтверждаю, что получил согласие от контролирующих лиц (бенефициаров) организации на предоставление АКБ «НРБанк» (АО) Налоговой службе США данных, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой форм отчетности.


ФИО единоличного исполнительного органа,

либо лица уполномоченного подписывать форму:





Дата ____________________ Подпись

Печать.



Служебная часть Формы Самосертификации в целях FATCA

(заполняется работником Банка)
Укажите статус Клиента для целей FATCA. В случае, если Клиент отказался от сотрудничества, проверьте наличие признаков, указывающих на связь с США, на основании документов/информации, полученной Банком в иных целях, в частности, в процессе идентификации по ПОД/ФТ:



Не является налоговым резидентом США (Не налогоплательщик США) –

Раздел 3 в п. 1 отмечен как «Нет»



Определенный налогоплательщик США (Specified U.S. Person)

Раздел 3 п.1. ответ «Да», п. 2 ответ «Нет»



Иностранный финансовый институт, задокументированный владельцем – определенным Налогоплательщиком США (Owner-Documented FFI with specified U.S. Owners)






Direct Reporting NFFE






Пассивная NFFE, среди контролирующих лиц которой есть налогоплательщики США с долей более 10% (Passive NFFE with substantial U.S. Owners)






Неучаствующий в FATCA ИФИ (Non-Participating FFI) и Limited FFI






Участвующий в FATCA ИФИ (Participating FFI)






Условно-Соответствующий ИФИ






Исключенная NFFE (Excepted NFFE)/Exempt BNF owner






Лицо, которое отказалось от сотрудничества (Recalcitrant), выберите одну из перечисленных категорий:

В данную категорию попадают лица, отказавшиеся заполнить анкету полностью или частично



Лицо, которое отказалось от сотрудничества и которое обладает признаками, указывающими на связь с США (Recalcitrant account holders with U.S. Indica)


Выберите один или несколько признаков, указывающих на связь с США:
□ Место регистрации в США
□ Адрес регистрации и/или почтовый адрес в США
□ Телефон/факс в США
□ Доверенность, выданная лицу с адресом в США
□ Поручение, оформленное в Банке на постоянное перечисление средств со счета Клиента по адресу или на счет в США



Лицо, которое отказалось от сотрудничества и которое не обладает признаками, указывающими на связь с США (Recalcitrant account holders without U.S. Indica)


Клиент, не обладающий признаками, указывающими на связь с США отказался предоставить информацию о себе (конечных бенефициарах), необходимую для целей FATCA



Лицо, которое отказалось от сотрудничества и которое является пассивной нефинансовой организацией (Recalcitrant account holders that are passive NFFEs))

Клиент (Passive NFFE), но не WT или WP, который не смог предоставить информацию о своих владельцах



Recalcitrant account holders that are U.S. persons

Клиент (Passive NFFE), являющийся U.S. person, но при этом не дал свое согласие на передачу информации в IRS



Спящий счет (Dormant account)







Фамилия, Имя, Отчество сотрудника

Должность

Подпись

Дата
















1 «FATCA» - (Foreign Account Tax Compliance Act) – Закон США «О налогообложении иностранных счетов».

2И ФИ (FFI) – Иностранный (по отношению к США) финансовый институт (Foreign Financial Institute).

3 МС – межправительственное соглашение по обмену информацией в рамках FATCA; М1 – модель 1; М2 – модель 2.

4 Примеры освобожденных от требований FATCA организаций – Правительственные организации, Центральный Банк и др - Exempt beneficial owners, Исключенный Внутригрупповой финансовый институт, исключенные организации, члены нефинансовой группы (холдинговые Компании, Казначейские, Финснсовые), организации в процессе ликвидации или банкротства - Исключенные из понятия финансовые институты (Exempted FFI)

5 EIN (Employer Identification Number) – индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика США.

6 Внимательно ознакомьтесь с описанием видов организаций указанных в Инструкции по заполнению данной формы. Если у Вас возникнут вопросы, связанные с классификацией Вашей организации, пожалуйста, обратитесь в Вашу юридическую службу.

7 См.определение в Инструкции по заполнению данной формы.

8 Порядок определения доли косвенного владения см.в Инструкции по заполнению данной формы.

9 См.определение в Инструкции по заполнению данной формы.

10 Перечень приведен в Инструкции по заполнению данной формы.

Похожие:

Форма самосертификации в целях fatca iconИнструкция по заполнению Формы само идентифи кации (самосертификации)...
«Форма самоидентификации в целях fatca»), запрашивается с целью выполнения требований Закона США о налогообложении иностранных счетов...

Форма самосертификации в целях fatca iconФорма идентификации (самосертификации) в целях fatca
Акб «интеркоопбанк» (оао) (далее – Банк) обращается к Вам с просьбой заполнить все пункты по порядку, если только в комментариях...

Форма самосертификации в целях fatca iconПриложение №3 к Приказу от 11 июля 2014 г. №220 Форма идентификации...
Акб «интеркоопбанк» (оао) (далее – Банк) обращается к Вам с просьбой заполнить все пункты по порядку, если только в комментариях...

Форма самосертификации в целях fatca iconФорма самосертификации для целей fatca (Foreign Account Tax Compliance...

Форма самосертификации в целях fatca iconФорма самосертификации для клиентов – физических лиц, индивидуальных...
Уважаемый Клиент, вам необходимо заполнить все пункты формы по порядку, если только в комментариях к пунктам не указано иное. (Внимательно...

Форма самосертификации в целях fatca iconОбщая информация о законодательстве fatca
...

Форма самосертификации в целях fatca iconОпросный лист для проведения идентификации клиента – юридического...
Критериям отнесения клиентов к категории клиента – иностранного налогоплательщика и способы получения от них необходимой информации...

Форма самосертификации в целях fatca iconФорма самосертификации для клиентов – физических лиц и индивидуальных...
Уважаемый Клиент! Вам необходимо заполнить все пункты формы по порядку, если только в комментариях к пунктам не указано иное

Форма самосертификации в целях fatca iconРегламент об осуществлении мероприятий в целях соответствия требованиям...
Форма самосертификации для клиентов – физических лиц, индивидуальных предпринимателей и физических лиц, занимающихся в установленном...

Форма самосертификации в целях fatca iconПояснения к заполнению Опросника юридического лица (fatca) Уважаемый Клиент!
В целях корректного заполнения Опросника юридического лица (fatca) ОАО «Банк Премьер Кредит» (далее — Банк) просит Вас обязательно...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск