Приложение №2 к приказу АК «АЛРОСА» (ОАО) от __________ №___________________________
Приложение к заявке
от «___» __________ 20___ г.
№ _________________________________
Наименование закупочной процедуры: _____________________________________________________________________________
АНКЕТА УЧАСТНИКА
Таблица №1. Общие сведения.
№
|
Наименование
|
Сведения об участнике
|
|
Фирменное наименование с указанием организационно-правовой формы
(Полное и сокращенное наименования организации либо Фамилия, Имя и Отчество участника – физического лица, в том числе, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
|
|
|
Юридический адрес (страна, адрес с индексом), либо для физического лица – адрес по месту регистрации.
|
|
|
Почтовый адрес (страна, адрес с индексом)
|
|
|
Фактический адрес (страна, адрес с индексом), либо для физического лица – адрес по месту фактического проживания.
|
|
|
Фамилия, Имя и Отчество, избранного/назначенного/ на должность единоличного исполнительного органа, либо иного лица, имеющего право без доверенности действовать от имени данного юридического лица, с указанием должности и контактного телефона
|
|
|
Телефоны участника (с указанием кода города)
|
|
|
Факс участника (с указанием кода города)
|
|
|
Адрес электронной почты участника, web-сайт
|
|
|
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника
|
|
|
Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуального предпринимателя (дата и номер, кем выдано) либо паспортные данные для участника – физического лица
|
|
|
Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета участника закупки в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты)
|
|
|
Филиалы: перечислить наименования и почтовые адреса
|
|
|
Дочерние и зависимые общества: перечислить наименования и почтовые адреса, в том числе указать сведения о об аффилированных лицах
|
|
|
Виды деятельности
|
|
|
Срок деятельности (с учетом правопреемственности)
|
|
|
Специальная правоспособность.
Наличие разрешительных документов по предмету закупки, например:
- лицензия выданная ________ (кем) на__________;
- лицензия выданная ________ (кем) на _________;
- свидетельство выданное ______ (кем) на ________.
|
|
|
Размер уставного капитала
|
|
|
Учредители (перечислить наименование и организационно-правовую форму или ФИО всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%)
|
|
|
Для юридических лиц указать:
1) суммарную долю участия РФ, субъектов РФ, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде).
2) долю участия, принадлежащую одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства.
|
|
|
Стоимость основных фондов (по балансу последнего завершенного периода)
|
|
|
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовую стоимость активов (остаточную стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год
|
|
|
Средняя численность работников за предшествующий календарный год (определяется с учетом всех работников, в том числе работающих по договорам гражданско-правового характера).
|
|
|
Фамилия, Имя и Отчество руководителя участника закупки, имеющего право подписи согласно учредительным документам, с указанием должности и контактного телефона
|
|
|
Орган управления участника закупки – юридического лица, уполномоченный на одобрение сделки, право на заключение, которой является предметом настоящей закупки и порядок одобрения соответствующей сделки
|
|
|
Принадлежность участника закупки к субъектам малого и среднего предпринимательства
(указать «да» или «нет»)
|
|
|
Фамилия, Имя и Отчество уполномоченного лица участника данной закупки с указанием должности, контактного телефона (с кодом города), адрес электронной почты
|
|
Примечание: К настоящей анкете участника прилагается заполненная участником закупки Таблица №2 Сведения о цепочке собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных).
____________________ гарантирует достоверность всех указанных в Анкете данных.
(наименование участника)
________________________ ____________________ _______________
(Подпись уполномоченного представителя) (Имя и должность подписавшего) (дата заполнения)
М.П.
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ
таблицы №1 Общие сведения.
Данные инструкции не следует воспроизводить в документах, подготовленных участником закупки, за исключением которые могут быть и должны быть отражены в анкете участника.
Участник закупки указывает номер и дату заявки на участие в закупочной процедуре, приложением к которой является данная анкета участника
В графе 1 участник закупки указывает свое фирменное наименование (в т.ч. организационно-правовую форму).
В графе 11 указываются банковские реквизиты, которые будут использованы при заключении договора.
В графе 16 указывается: номер лицензии на право осуществления деятельности по предмету закупки, допуски СРО к выполнению работ по предмету закупки с указанием цены договора, предусмотренной свидетельством СРО, либо информация по иным документам, запрашиваемым в документации о закупке, которые необходимы участнику закупки для выполнения договора в соответствии с законодательством РФ (например, документ, подтверждающий, что претендент является производителем, или информационное письмо, иной документ, выданный производителем и/или дилерский договор с производителем товаров, и/или информационные письма (иные документы), выданные производителем дилеру/поставщику и т.п.). Необходимо указать информацию по каждому такому документу, а также виды деятельности, на которые выдается разрешительный документ.
В графе 21 указывается сумма выручка от реализации товаров (работ, услуг) в миллионах рублей на основании бухгалтерской (финансовой) отчетности за истекший год.
В графе 22 указывается количество человек с учетом всех работников, в том числе работающих по договорам гражданско-правового характера или по совместительству (в соответствии с действующим порядок расчета средней численности работников, в т.ч. предусмотренного приказам Федеральной службы государственной статистики).
В графе 25 указывается уполномоченное лицо участника закупки для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия с организатором закупочной процедуры.
Заполненная участником закупки анкета должна содержать все сведения. В случае отсутствия каких-либо данных указывается слово «нет».
В случае, если на стороне одного претендента участвует несколько лиц, сведения предоставляются на каждое лицо.
Приложение к Анкете участника
к закупочной процедуре
от «___» __________ 20___ г.
№ _________________________________
Таблица 2. Сведения о цепочке собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных).
В случае, если в представленные нами сведения о цепочке собственников будут внесены изменения, обязуемся, в случае признания нас победителями, представить обновлённую таблицу сведений о цепочке собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных) либо справку об отсутствии изменений. Дата подписания справки, подтверждающей актуальность информации – не позднее 5 (пяти) дней до заключения договора (с двух сторон).
___________________________________ ___________________________ _______________
(Подпись уполномоченного представителя) (Имя и должность подписавшего) (дата заполнения)
М.П.
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ
таблицы №2 Сведения о цепочке собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных).
Данные инструкции не следует воспроизводить в документах, подготовленных участником закупки.
Форма Таблицы 2 изменению не подлежит. Все сведения и документы обязательны к предоставлению.
Таблица №2 должна быть представлена в составе заявки на участие в конкурентных переговорах в двух форматах *.pdf и *.xls.
В столбце 2 участник закупки указывает ИНН. В случае, если контрагент российской юридическое лицо указывается 10-значный код. В случае, если контрагент российское физическое лицо (как являющееся, так и не являющееся индивидуальным предпринимателем) указывается 12-тизначный код. В случае если контрагент – иностранное юридическое или физическое лицо в графе указывается «отсутствует».
В столбце 3 участник закупки указывает ОГРН. Заполняется в случае, если контрагент - российское юридическое лицо (13-значный код). В случае если контрагент российское физическое лицо в качестве индивидуального предпринимателя (ИП), указывается ОГРНИП (15-ти значный код). В случае если контрагент – российское физическое лицо, иностранное физическое лицо или юридическое лицо в графе указывается «отсутствует».
В столбце 4 участник закупки указывает краткое наименование контрагента с указанием организационно-правовой формы (например, ООО «Северное лето»). В случае, если контрагент – физическое лицо указывается ФИО.
В столбце 5 участник закупки указывает код ОКВЭД. В случае если контрагент российское юридическое лицо и индивидуальный предприниматель указывается код, который может состоять из 2-6 знаков, разделенных через два знака точками. В случае, если контрагент российское физическое лицо, иностранное физическое или юридическое лицо в графе указывается «отсутствует».
Столбец 6 участником закупки заполняется в формате Фамилия имя Отчество, например: Иванов Иван Степанович.
Столбец 7 заполняется в формате серия (пробел) номер, например 5002 144255. Для иностранцев допускается заполнение в формате, отраженном в национальном паспорте.
Столбец 8 заполняется согласно образцу.
Столбцы 9, 10 заполняются в порядке пунктов 3,4 настоящей инструкции.
В столбце 11 указывается краткое наименование контрагента с указанием организационно-правовой формы (например, ООО «Свет»). В случае, если собственник физическое лицо указывается ФИО. Так же, при наличии информации о руководителе юридического лица – собственника контрагента, указывается ФИО полностью.
Столбец 12 заполняется в формате географической иерархии в нисходящем порядке, например, Тверь, ул. Ломоносова, 5-7.
Столбец 13 заполняется в порядке пункта 8 настоящей инструкции.
В столбце 14 указывается, какое отношение имеет данный субъект к вышестоящему звену в цепочке «контрагент – бенефициар» согласно примеру, указанному в образце.
В столбце 15 указываются юридический статус и реквизиты подтверждающих документов, например учредительный договор от 05.05.2008, либо указана ссылка на общедоступный источник.
В качестве общедоступного источника, посредством которого в установленном законом порядке раскрыта соответствующая информация, могут использоваться размещенные на интернет-сайтах соответствующих обществ: ежеквартальные отчеты эмитентов, списки аффилированных лиц, сообщения существенных фактах. При использовании таких источников в графе «Информация о подтверждающих документах (наименование, реквизиты и т.д.)» указывается адрес интернет-сайта соответствующего общества и наименование документа.
В отношении участников закупочной процедуры, являющихся зарубежными публичными компаниями мирового уровня, занимающих лидирующие позиции в соответствующих отраслях, сведения будут считаться предоставленными в полном объеме, если они будут содержать информацию об акционерах, владеющих пакетами акций более 5%. Подтверждающие документы в отношении такой компании могут быть заменены прямой ссылкой на общедоступный источник, посредством которого в установленном законом порядке раскрыта соответствующая информация.
В отношении участников закупочной процедуры, являющихся публичными акционерными обществами, акции которых котируются на бирже, или число акционеров которых превышает 50, сведения будут считаться предоставленными в полном объеме, если они будут содержать информацию об акционерах и бенефициарах (в том числе конечных), владеющих пакетами акций более 5%. Подтверждающие документы в отношении акционеров (бенефициаров) такой компании могут быть заменены прямой ссылкой на общедоступный источник, посредством которого в установленном законом порядке раскрыта соответствующая информация. В отношении акционеров (бенефициаров), владеющих пакетами акций менее 5%, допускается указание общей информации о количестве таких акционеров.
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ТАБЛИЦЫ СВЕДЕНИЙ О ЦЕПОЧКЕ СОБСТВЕННИКОВ
начало
-
Информация о цепочке собственников контрагента, включая бенефициаров (в том числе конечных)
|
№ п/п
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование краткое
|
код ОКВЭД
|
ФИО руководителя
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1.1
|
7754498090
|
108323454556232
|
ЗАО «Северное лето»
|
45.хх.хх
|
Иванов Иван Степанович
|
5002 144255
|
|
|
|
|
|
|
|
окончание
-
Информация об участнике закупочной процедуры
|
Информация о подтверждающих документах (наименование, реквизиты и т.д.)
|
№ п/п
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование/ ФИО
|
Адрес регистрации
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность (для физического лица)
|
Руководитель / участник/ акционер/ бенефициар
|
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
1.1
|
77868970
|
105567900123693
|
ООО «Свет»
|
Москва, ул.Лубянка, 8
|
|
Участник
|
Учредительный договор от 04.05.2007
|
1.1.0
|
111444777444
|
|
Фомин Александр Юрьевич
|
Москва, ул.Щукина, 54
|
44 55 666777
|
Руководитель
|
Устав, приказ №67-пр от 06.08.2005
|
1.1.1
|
7677885567
|
109678567837890
|
ООО «Золото»
|
Челябинск, ул. Ленина, 56
|
|
Участник
|
Учредительный договор от 03.12.2007
|
1.1.1.0
|
225684456789
|
|
Азматов Ильдар Равильевич
|
Челябинск, ул. Дружбы народов, 45
|
77 90 678789
|
Руководитель
|
Устав, приказ №84-пр от 08.03.2012
|
1.1.1.1
|
5644886432985
|
|
Кузина Вера Евгеньевна
|
Челябинск, ул.Дружбы народов, 6-87
|
89 07 005476
|
Бенефициар
|
Учредительный договор от 15.05.2004
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
6796454489
|
665544876543265
|
ООО «Свет 5»
|
Новосибирск, ул.Тихонова, 67
|
|
Участник
|
Учредительный договор от 07.12.2008
|
1.2.0
|
226654387765
|
|
Фокин Дмитрий Павлович
|
Новосибирск, ул.Тихонова, 67
|
9077 555666
|
Руководитель
|
Устав, приказ №45-пр от 22.05.2009
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3
|
ASU67-78
|
|
Игуана лтд (Iguana LTD)
|
США, штат Вирджиния, 67
|
|
Участник
|
Учредительный договор от 30.01.2007
|
|
|
|
Ruan Max Amer
|
КИПР, Лимассол, 67-34
|
78АЕ 7656
|
Руководитель
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
| |
