ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ - супруга
Приложение 5
к указу Мэра Москвы
от 7 сентября 2009 г. N 65-УМ
В кадровую службу управы района Северное Тушино города Москвы
(указывается наименование кадрового подразделения государственного органа города Москвы)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лиц, замещающих государственные должности города Москвы и должности государственной гражданской службы города Москвы 1
Я, Иванов Иван Иванович
1 января 1968 г.р. ,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
управа района Северное Тушино города Москвы
начальник отдела экономики и потребительского рынка
(замещаемая должность)
проживающий по адресу: г. Москва, Свободы ул., д. 00, кв. 0
(адрес места жительства)
,
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2012 г. моей (моего) Ивановой Татьяны Николаевны
(супруги (супруга, несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
00 января 1969 г.р.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
главный специалист ЗАО «Комфорт», г. Москва, Сыромятническая ул, д. 00,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
|
--------------------------------
1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность города Москвы (должность государственной гражданской службы города Москвы), которое представляет сведения.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
Раздел 1. Сведения о доходах 1
№
п/п
|
Вид дохода
|
Величина дохода 2
(руб.)
|
1
|
2
|
3
|
1
|
Доход по основному месту работы
|
750 000
|
2
|
Доход от педагогической деятельности
|
нет
|
3
|
Доход от научной деятельности
|
нет
|
4
|
Доход от иной творческой деятельности
|
нет
|
5
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
нет
|
6
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
150 000
|
7
|
Иные доходы (указать вид дохода):
|
|
|
1) ежемесячное пособие по уходу за ребенком
|
9 000
|
|
2) пособие по беременности и родам
|
35 000
|
|
3) от сдачи в аренду жилого помещения, находящегося в общей совместной собственности с Ивановым И.И.
|
60 000
|
|
4) использование государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
|
387 640
|
|
5)
|
|
8
|
Итого доход за отчетный период
|
1 391 640
|
_________________
1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
№
п/п
|
Вид и наименование
имущества
|
Вид собственности 1
|
Место нахождения
(адрес)
|
Площадь
(кв. м)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Земельные участки 2:
|
|
|
|
|
1) дачный земельный участок
2) земельный участок
|
общая (долевая) - ⅓
общая (совместная)
с Ивановым И.И.
|
Московская область,
Дмитровский район,
Куликовское
сельское поселение,
село Куликово, уч. 00
Французская
республика, г. Париж,
ул. Риволи, д. 00
|
1 200
600
|
2
|
Жилые дома:
|
|
|
|
|
1) жилой дом
|
общая (совместная)
с Ивановым И.И.
|
Французская
республика, г. Париж,
ул. Риволи, д. 00
|
80
|
3
|
Квартиры:
|
|
|
|
|
1) квартира
|
общая (совместная)
с Ивановым И.И.
|
Московская область,
г. Королев, ул. Ленина, д. 0.
|
75
|
4
|
Дачи:
|
|
|
|
|
1) дачный дом
|
общая (долевая) - ⅓
|
Московская область,
Дмитровский район,
Куликовское сельское
поселение,
село Куликово, уч. 00
|
100
|
5
|
Гаражи:
|
нет
|
|
|
6
|
Иное недвижимое
имущество:
|
нет
|
|
|
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная – когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе, или общая – когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность)); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе.
2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
2.2. Транспортные средства
№
п/п
|
Вид и марка транспортного средства
|
Вид собственности 1
|
Место регистрации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Автомобили легковые:
|
нет
|
|
2
|
Автомобили грузовые:
|
нет
|
|
3
|
Автоприцепы:
|
нет
|
|
4
|
Мототранспорные средства:
|
нет
|
|
5
|
Сельскохозяйственная техника:
|
нет
|
|
6
|
Водный транспорт:
|
нет
|
|
7
|
Воздушный транспорт:
|
нет
|
|
8
|
Иные транспортные средства:
|
нет
|
|
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная – когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе или общая – когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность)); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
№
п/п
|
Наименование и адрес банка или иной кредитной
организации
|
Вид и
валюта счета 1
|
Дата открытия счета
|
Номер счета
|
Остаток на счете 2 (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
ОАО «Сбербанк России», доп.офис №9038/01,
ул. Баррикадная, 19, стр. 1
|
текущий,
в рублях
|
00.00.2010
|
указывается
20-значный
номер счета
|
20 000
|
_________________
1 Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
ВНИМАНИЕ !!!
Изменено наименование столбца 3 таблицы по аналогии с Указом Президента РФ от 18 мая 2009г. № 559.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
№
п/п
|
Наименование и организационно-правовая форма организации 1
|
Место нахождения организации (адрес)
|
Уставный капитал 2
(руб.)
|
Доля
участия 3
|
Основание
участия 4
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
ООО «Радуга»
ИНН 1234567890
|
г. Москва,
Электрический пр., д. 3
|
10 000
|
50 %
|
Учредительный договор
от 15.05.2009 г.
|
_________________
1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
4.2. Иные ценные бумаги
№
п/п
|
Вид ценной
бумаги 1
|
Лицо, выпустившее ценную бумагу
|
Номинальная величина
обязательства
(руб.)
|
Общее
количество
|
Общая
стоимость 2
(руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
нет
|
|
|
|
|
Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),
____________________________________________5000__________________________________.3
_________________
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе “Акции и иное участие в коммерческих организациях”.
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, определяется, как совокупная стоимость акций и иного участия в коммерческих организациях (подраздел 4.1. настоящего раздела) и иных ценных бумаг (подраздел 4.2. настоящего раздела). Стоимость акций и иного участия в коммерческих организациях рассчитывается как сумма построчных произведений сведений ячеек по столбцам 4 и 5 таблицы подраздела 4.1. настоящего раздела в отдельности. Стоимость иных ценных бумаг рассчитывается как сумма сведений ячеек столбца 6 таблицы подраздела 4.2. настоящего раздела.
.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1
№
п/п
|
Вид
имущества 2
|
Вид и сроки
пользо вания 3
|
Основание
пользования 4
|
Место нахождения
(адрес)
|
Площадь
(кв. м)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
квартира
|
безвозмездное пользование
с 2006 г.
|
фактическое предоставление
(регистрация)
|
г. Москва, Свободы ул., д. 00, кв. 0
|
100
|
_________________
1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
5.2. Прочие обязательства 1
№
п/п
|
Содержание
обязательства 2
|
Кредитор
(должник)3
|
Основание
возникновения 4
|
Сумма обязательства 5 (руб.)
|
Условия
обязатель ства 6
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
нет
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«_____»________________ 20__ г. _________________ПОДПИСЬ_______________________
|
(подпись лица, замещающего государственную должность
города Москвы/должность государственной гражданской
службы города Москвы, которое представляет сведения)
|
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
_________________
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит, доверительное управление имуществом и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, доверительный управляющий, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства. |
