ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ - сын
Приложение 5
к указу Мэра Москвы
от 7 сентября 2009 г. N 65-УМ
В кадровую службу управы района Северное Тушино города Москвы
(указывается наименование кадрового подразделения государственного органа города Москвы)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лиц, замещающих государственные должности города Москвы и должности государственной гражданской службы города Москвы 1
Я, Иванов Иван Иванович
1 января 1968 г.р. ,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
управа района Северное Тушино города Москвы
начальник отдела экономики и потребительского рынка
(замещаемая должность)
проживающий по адресу: г. Москва, Свободы ул., д. 00, кв. 0
(адрес места жительства)
,
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 марта 2012 г. по 31 декабря 2012 г. моей (моего) Иванова Николая Ивановича
(супруги (супруга, несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
1 марта 2011 г.р.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
дошкольный возраст
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
|
--------------------------------
1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность города Москвы (должность государственной гражданской службы города Москвы), которое представляет сведения.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
Раздел 1. Сведения о доходах 1
№
п/п
|
Вид дохода
|
Величина дохода 2
(руб.)
|
1
|
2
|
3
|
1
|
Доход по основному месту работы
|
нет
|
2
|
Доход от педагогической деятельности
|
нет
|
3
|
Доход от научной деятельности
|
нет
|
4
|
Доход от иной творческой деятельности
|
нет
|
5
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
нет
|
6
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
нет
|
7
|
Иные доходы (указать вид дохода):
|
нет
|
8
|
Итого доход за отчетный период
|
0
|
_________________
1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
№
п/п
|
Вид и наименование
имущества
|
Вид собственности 1
|
Место нахождения
(адрес)
|
Площадь
(кв. м)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Земельные участки 2:
|
|
|
|
|
1) дачный земельный участок
|
общая (долевая) - ⅓
|
Московская область,
Дмитровский район,
Куликовское
сельское поселение,
село Куликово, уч. 00
|
1 200
|
2
|
Жилые дома:
|
нет
|
|
|
3
|
Квартиры:
|
нет
|
|
|
4
|
Дачи:
|
|
|
|
|
1) дачный дом
|
общая (долевая) - ⅓
|
Московская область,
Дмитровский район,
Куликовское сельское
поселение,
село Куликово, уч. 00
|
100
|
5
|
Гаражи:
|
нет
|
|
|
6
|
Иное недвижимое
имущество:
|
нет
|
|
|
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная – когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе, или общая – когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность)); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе.
2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
2.2. Транспортные средства
№
п/п
|
Вид и марка транспортного средства
|
Вид собственности 1
|
Место регистрации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Автомобили легковые:
|
нет
|
|
2
|
Автомобили грузовые:
|
нет
|
|
3
|
Автоприцепы:
|
нет
|
|
4
|
Мототранспорные средства:
|
нет
|
|
5
|
Сельскохозяйственная техника:
|
нет
|
|
6
|
Водный транспорт:
|
нет
|
|
7
|
Воздушный транспорт:
|
нет
|
|
8
|
Иные транспортные средства:
|
нет
|
|
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная – когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе или общая – когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность)); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
№
п/п
|
Наименование и адрес банка или иной кредитной
организации
|
Вид и
валюта счета 1
|
Дата открытия счета
|
Номер счета
|
Остаток на счете 2 (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
нет
|
|
|
|
|
_________________
1 Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
ВНИМАНИЕ !!!
Изменено наименование столбца 3 таблицы по аналогии с Указом Президента РФ от 18 мая 2009г. № 559.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
№
п/п
|
Наименование и организационно-правовая форма организации 1
|
Место нахождения организации (адрес)
|
Уставный капитал 2
(руб.)
|
Доля
участия 3
|
Основание
участия 4
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
нет
|
|
|
|
|
_________________
1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
4.2. Иные ценные бумаги
№
п/п
|
Вид ценной
бумаги 1
|
Лицо, выпустившее ценную бумагу
|
Номинальная величина
обязательства
(руб.)
|
Общее
количество
|
Общая
стоимость 2
(руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
нет
|
|
|
|
|
Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),
____________________________________________0____________________________________.3
_________________
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе “Акции и иное участие в коммерческих организациях”.
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, определяется, как совокупная стоимость акций и иного участия в коммерческих организациях (подраздел 4.1. настоящего раздела) и иных ценных бумаг (подраздел 4.2. настоящего раздела). Стоимость акций и иного участия в коммерческих организациях рассчитывается как сумма построчных произведений сведений ячеек по столбцам 4 и 5 таблицы подраздела 4.1. настоящего раздела в отдельности. Стоимость иных ценных бумаг рассчитывается как сумма сведений ячеек столбца 6 таблицы подраздела 4.2. настоящего раздела.
.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1
№
п/п
|
Вид
имущества 2
|
Вид и сроки
пользо вания 3
|
Основание
пользования 4
|
Место нахождения
(адрес)
|
Площадь
(кв. м)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
квартира
|
безвозмездное пользование
с 2011 г.
|
фактическое предоставление
(регистрация)
|
г. Москва, Свободы ул., д. 00, кв. 0
|
100
|
_________________
1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
5.2. Прочие обязательства 1
№
п/п
|
Содержание
обязательства 2
|
Кредитор
(должник)3
|
Основание
возникновения 4
|
Сумма обязательства 5 (руб.)
|
Условия
обязатель ства 6
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
нет
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«_____»________________ 20__ г. _________________ПОДПИСЬ_______________________
|
(подпись лица, замещающего государственную должность
города Москвы/должность государственной гражданской
службы города Москвы, которое представляет сведения)
|
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
_________________
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит, доверительное управление имуществом и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, доверительный управляющий, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства. |
