Правил адобровольного медицинского страхования (новая редакция)


Скачать 425.09 Kb.
НазваниеПравил адобровольного медицинского страхования (новая редакция)
страница1/3
ТипДокументы
filling-form.ru > Договоры > Документы
  1   2   3


Утверждаю:

Генеральный директор ЗСАО "ГЕОПОЛИС"
___________________ Н.И. Гаркавенко

20 января 2014 г.


П Р А В И Л А

добровольного медицинского страхования

(новая редакция)

Москва 1993

На основании настоящих Правил Закрытое Страховое Акционерное Общество «ГЕОПОЛИС» (далее - Страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует возмещение в объеме страховой медицинской программы расходов на медицинские услуги и медикаменты в Медицинских учреждениях.

I. СУБЪЕКТЫ И ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
1.1. Субъектами добровольного медицинского страхования являются: Страхователь (Застрахованный), Страховщик и Медицинское учреждение (Исполнитель).
1.2. Страхователями являются юридические лица - предприятия, организации и т.п. любой организационно-правовой формы собственности, зарегистрированные и действующие в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также дееспособные физические лица, заключившие со Страховщиком договоры страхования.
1.3. При коллективном страховании Страхователи - юридические лица заключают договора страхования в пользу своих работников (а также членов их семей), при индивидуальном страховании Страхователи - физические лица вправе заключать со Страховщиком договоры о страховании как в свою пользу, так и о страховании третьих лиц (далее - Застрахованные лица).

Страховщик вправе отказать в заключении договора страхования в отношении Застрахованных лиц, возраст которых на момент заключения договора превышает 60 лет.
1.4. Исполнителями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, санаторно - реабилитационные и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, сервисные компании, организующие предоставление медицинских услуг, организации предоставляющие медикаменты, лекарственные препараты, медицинские материалы и приспособления необходимые для лечения Застрахованных, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Страховщик состоит в договорных или иных отношениях с Исполнителями.
1.5. Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья Cтрахователя (Застрахованного лица) или состояния Cтрахователя (Застрахованного лица), требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Cтрахователя (Застрахованного лица) угроз и (или) устраняющих их.



II. СТРАХОВЫЕ РИСКИ, СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ

2.1. При страховании по настоящим правилам страховыми рисками являются следующие предполагаемые события, обладающие признаками вероятности и случайности их наступления:

- обращение Страхователя (Застрахованного) к Исполнителю за медицинской помощью, предусмотренной договором страхования, вследствии острого заболевания или обострения хронического заболевания;

- обращение Страхователя (Застрахованного) к Исполнителю за медицинской помощью, предусмотренной договором страхования, вследствии травмы, отравления и т.п.
2.2. Страховыми случаями являются совершившиеся события, предусмотренные договором страхования, с наступлением которых возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату.
2.3. Событие не является страховым случаем, если Застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:

- с получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

- в результате военных действий и их последствий;

- гражданских волнений, забастовок;

- ядерного взрыва и его последствий;

- с нарушением Застрахованным предписанного ему медицинским работником режима или лечения;

- с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным лицом умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

- с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

- с умышленным причинением себе телесных повреждений.

В этих случаях Страхователь (Застрахованный) на основании решения Страховщика основанного на заключении Исполнителя, самостоятельно оплачивает оказанные медицинские услуги.

При несогласии Страхователя (Застрахованного) с решением экспертной комиссии отказ Страховщика в оплате лечения может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации и договором страхования.

2.4. Страховщик имеет право не оплачивать медицинские услуги если:

- Застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены медицинскими программами, указанными в договоре страхования;

- Застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования, либо несогласованные со Страховщиком (согласованием является гарантийное письмо Страховщика к Исполнителю).

В этих случаях решение об отказе в оплате медицинских расходов принимается экспертной комиссией Страховщика на основании заключения Медицинского учреждения.

При несогласии Застрахованного лица с решением экспертной комиссии отказ Страховщика в оплате лечения может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации и договором страхования.
III. СТРАХОВАЯ СУММА
3.1. Страховой суммой является денежная сумма, определенная договором страхования, исходя из которой устанавливается размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая.

Страховая сумма (лимит страховой ответственности) является предельным уровнем страхового обеспечения, определенного договором страхования, исходя из перечня и стоимости медицинских услуг.
3.2. Страховые суммы определяются Страховщиком для медицинских программ по амбулаторному, стационарному, восстановительному лечению с учетом средней стоимости медицинских услуг, входящих в эти программы, и среднего количества обращений за предоставлением этих услуг в Медицинские учреждения.

При заключении договора страхования страховая сумма (лимит страховой ответственности) устанавливается в целом по выбранной медицинской программе (п. 6.3. Правил), а так же при необходимости отдельно по конкретным медицинским услугам, входящим в медицинскую программу.
3.3. Страховой тариф по договору страхования определяется страховщиком на основе действующих тарифных ставок, рассчитываемых и устанавливаемых страховщиком для каждой медицинской программы на годовой базе.
3.4. Страховщик оплачивает все произведенные разумно понесенные расходы Застрахованного лица в Медицинском учреждении связанные со страховым случаем в рамках медицинской программы только в пределах страховой суммы установленной в договоре.
IV. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ
4.1. Страховой премией является плата за настоящее страхование, которую Страхователь обязан внести Страховщику в соответствии с договором страхования.
4.2. Размер страховой премии рассчитывается Страховщиком на основании тарифной ставки, установленной для соответствующей Медицинской программы, лимита страховой ответственности, срока страхования и может корректироваться с учетом коэффициентов, устанавливаемых Страховщиком в зависимости от степени риска.
4.3. Страховая премия уплачивается Страхователем в порядке, указанном в договоре страхования:

- наличными деньгами через кассу Страховщика при подписании договора страхования;

- перечислением на расчетный счет Страховщика путем безналичной оплаты.
4.4. При существенном изменении условий оказания медицинской помощи в Медицинских учреждениях (применение нового медицинского оборудования, использование новых методов диагностики и лечения и т.п.), связанном с увеличением стоимости оказания медицинских услуг, а также при подаче Страхователем заявления о расширении перечня медицинских услуг, что привело к повышению лимита ответственности, размер страховой премии может быть изменен по соглашению сторон.

В этом случае Страхователь обязан уплатить дополнительную страховую премию в соответствии с дополнительным соглашением к договору страхования.
4.5. Страховщик имеет право увеличить стоимость медицинского полиса, умножив страховой тариф на экспертно определяемый коэффициент риска.

а) при индивидуальном страховании для лиц, нуждающихся в посторонней помощи, инвалидов и лиц предпенсионного и пенсионного возраста;

б) при коллективном страховании:

- при наличии на предприятии (организации) работающих лиц предпенсионного возраста в количестве более, чем 50 процентов;

- при особо вредных условиях работы на производстве;

- при наличии на предприятии работающих лиц с хроническими заболеваниями в количестве более, чем 50 процентов.

V. СРОК СТРАХОВАНИЯ
5.1. Договор страхования заключается сроком на один год, если иное не предусмотрено договором страхования, либо в месяцах на любой срок, при этом неполный месяц принимается за полный.
5.2. При страховании на срок менее 1 года стоимость страхового полиса уменьшается с учетом коэффициента краткосрочности:


Срок страхования

Процент от годовой премии

1 месяц

20

2 месяца

30

3 месяца

40

4 месяца

50

5 месяцев

60

6 месяцев

70

7 месяцев

75

8 месяцев

80

9 месяцев

85

10 месяцев

90

11 месяцев

95


VI. ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ
6.1. Договор страхования является соглашением между Страхователем и Страховщиком, в силу которого Страховщик обязуется при страховом случае произвести оплату медицинских услуг, оказанных Страхователю (Застрахованному лицу), о страховании которого заключен договор, с Исполнителем, где Застрахованное лицо получило медицинскую помощь, либо наличными, через кассу Страховщика на основании документов возместить расходы Страхователя (Застрахованного) на медицинские услуги, если они были оказаны в соответствии с договором страхования, а Страхователь обязуется уплатить страховую премию в установленные сроки. Договор страхования заключается, исполняется и прекращается в следующем порядке.
6.2. Договор страхования составляется в двух экземплярах, имеющих одинаковую силу, по одному для каждой из сторон.
6.3. Договор страхования может быть заключен на основании одного из следующих условий:

а) "предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении", предусматривающего предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем при амбулаторном лечении в Медицинских учреждениях, определенных договором страхования (Медицинская программа № 1);

б) "предоставления медицинских услуг при стационарном лечении", предусматривающего получение медицинских услуг в соответствии с их перечнем по договору страхования при обращении в стационарные, санаторные - реабилитационные Медицинские учреждения, определенные договором страхования (Медицинская программа № 2);

в) "полной страховой ответственности", предусматривающей предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными Медицинскими учреждениями, определенными в договоре страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг (Медицинская программа № 3).

6.4. Для заключения договора страхования Страхователь представляет Страховщику письменное либо устное заявление о своем желании заключить договор страхования. В заявлении указываются:
а) при индивидуальном страховании:

- фамилия, имя, отчество Страхователя;

- фамилия, имя, отчество Застрахованного лица;

- год рождения или возраст Застрахованного лица в полных годах на момент подачи заявления о страховании;

- пол Застрахованного лица;

- домашний адрес и телефон Страхователя;

- условия страхования (наименование медицинской программы);

- срок страхования.
б) при коллективном страховании:

- наименование Страхователя;

- юридический адрес и банковские реквизиты Страхователя;

- характер производства;

- условия страхования (наименование медицинской программы);

- срок страхования;

- количество Застрахованных лиц.
6.5. Перечисленные данные о Страхователе и отметка об ознакомлении Страхователя с Правилами страхования должны быть подтверждены подписью Страхователя или - при коллективном страховании - его представителя.
6.6. При коллективном страховании к заявлению должен быть приложен список Застрахованных лиц с указанием:

- фамилий, имен, отчеств;

- домашних адресов и телефонов;

- пола;

- возраста.
6.7. Договоры страхования могут заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с предварительным медицинским освидетельствованием Застрахованных лиц, на основании результатов которого определяется их принадлежность к группам риска госпитализации, по которым могут быть дифференцированы размеры подлежащей уплате страховой премии.
6.8. Договор страхования вступает в силу после перечисления первого (единовременного) взноса страховой премии на расчетный счет Страховщика при безналичной оплате или уплате через кассу Страховщика при оплате наличными деньгами, если условиями договора не предусмотрено иное.
6.9. Действие договора страхования начинается в 00 часов дня указанного в договоре страхования и заканчивается в 00 часов дня указанного в договоре страхования.
6.10. При коллективном страховании численность работников, принимаемых на страхование, определяется самим предприятием (организацией). Если в договоре страхования не оговорено иное, уволенные работники выбывают из страхования в день их увольнения, а вновь принятые включаются в страхование в день их приема на работу. При этом сохраняется численность Застрахованных лиц на момент заключения договора и общий лимит ответственности по договору коллективного страхования. Однако если в отношении выбывших из страхования работников производились страховые выплаты, то договор в отношении них расторгается, а в отношении вновь принятых Застрахованных лиц заключается дополнительный договор страхования.

6.11. Если у Страхователя возникает необходимость застраховать дополнительное количество работников (членов их семей), то он вправе заключить дополнительный договор.
6.12. При коллективном страховании к договору страхования прилагается:

а) список Застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества каждого, возраста, полного домашнего адреса и телефона;

б) именные регистрационные карточки, пластиковые карты или иные носители информации, определяющие право на получение медицинской помощи в Медицинском учреждении, либо именные полисы Застрахованных лиц в соответствии со списком Страхователя.
Список Застрахованных лиц составляется в двух экземплярах. Один экземпляр списка передается Страховщику, второй остается у Страхователя.

6.13. При индивидуальном страховании Страхователь получает:

а) договор страхования в котором указаны все существенные условия страхования и страховой полис.

б) при необходимости именную регистрационную карточку, пластиковую карту или иной носитель информации, определяющий право на получение медицинской помощи в Медицинском учреждении, в которой фиксируются полученные во время договора страхования медицинские услуги.
6.14. Страховщик выдает Застрахованным лицам страховые полисы, а также при необходимости регистрационные карточки, пластиковые карты в течении 10 дней после начала действия договора.
6.15. При утрате Застрахованным лицом страхового полиса, регистрационной карточки или пластиковой карты он должен незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченные документы и носители информации признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с договором страхования, взамен Страхователю выдаются новые.

При повторной утрате страховых документов в течение действия договора страхования со Страхователя может дополнительно взыскиваться платеж в размере фактической стоимости их изготовления и стоимость медицинских услуг, произведенных третьим лицам, воспользовавшимся этими документами.
6.16. Договор страхования прекращается в случаях:

- истечения срока действия;

- исполнения Страховщиком обязательств по договору в полном объеме (в размере страховой суммы);

- неуплаты Страхователем страховой премии в установленные договором сроки;

- ликвидации Страхователя, являющегося юридическим лицом, или смерти Страхователя, являющегося физическим лицом, кроме случаев замены Страхователя в договоре страхования;

- смерти Застрахованного лица;

- ликвидации Страховщика;

- прекращения действия договора страхования по решению суда.

- по требованию Страхователя или Страховщика, если это предусмотрено условиями договора;

- по соглашению сторон.
6.17. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика, если это предусмотрено условиями договора, или по взаимному соглашению сторон, либо в соответствии с действующим законодательством.

6.18. О намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 15 дней до предполагаемой даты прекращения договора страхования, если договором не предусмотрено иное.

6.19. В случае досрочного прекращения договора страхования по требованию страхователя страховщик возвращает ему страховые взносы за неистекший срок договора за вычетом понесенных расходов; если требование страхователя обусловлено нарушением страховщиком правил страхования, то последний возвращает страхователю внесенные им страховые взносы полностью.

При досрочном прекращении договора страхования по требованию страховщика он возвращает страхователю внесенные им страховые взносы полностью; если требование страховщика обусловлено невыполнением страхователем правил страхования, то он возвращает страхователю страховые взносы за неистекший срок договора за вычетом понесенных расходов.
  1   2   3

Похожие:

Правил адобровольного медицинского страхования (новая редакция) iconПравила медицинского страхования граждан
На основании настоящих Правил медицинского страхования граждан осао «ресо-гарантия» заключает договоры страхования с физическими...

Правил адобровольного медицинского страхования (новая редакция) iconПравила добровольного медицинского страхования (редакция 2014 года)
Российской Федерации настоящие Правила регулируют отношения, возникающие между Страховщиком, Страхователем, и Лечебно-профилактическими...

Правил адобровольного медицинского страхования (новая редакция) iconПравила добровольного медицинского страхования (редакция от 2015 года)
Российской Федерации настоящие Правила регулируют отношения, возникающие между Страховщиком, Страхователем, и Лечебно-профилактическими...

Правил адобровольного медицинского страхования (новая редакция) iconПостановление от 20 декабря 2004 г. N 200-пк об утверждении правил...
Ацией", "типовым договором обязательного медицинского страхования работающих граждан", "типовым договором обязательного медицинского...

Правил адобровольного медицинского страхования (новая редакция) iconТехнология обращения полиса обязательного медицинского страхования
Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования разработана на основании Правил обязательного медицинского страхования...

Правил адобровольного медицинского страхования (новая редакция) iconПолис обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...

Правил адобровольного медицинского страхования (новая редакция) iconПолис обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...

Правил адобровольного медицинского страхования (новая редакция) iconТерриториальный фонд обязательного медицинского страхования кемеровской области
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...

Правил адобровольного медицинского страхования (новая редакция) iconИнструкция по ведению страхового медицинского полиса обязательного...
О медицинском страховании граждан в Российской Федерации, Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных...

Правил адобровольного медицинского страхования (новая редакция) iconВ системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации...
Специалисты Московского городского фонда обязательного медицинского страхования подготовили ответы на вопросы, с которыми население...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск