Приложение №1
к Решению Дирекции от «___» июня 2015 года Генеральному директору
Фонда поддержки предпринимательства Югры
____________________________________________
от __________________________________________ _________________________________________ _ __________________________________________тел. (моб.) ___________________________________
тел. (дом.) ___________________________________
Юридический адрес: __________________________
____________________________________________
Почтовый адрес: _____________________________
____________________________________________
эл. адрес ____________________________________ Заявление
на предоставление поддержки
в форме предоставления нежилых помещений в аренду/субаренду
(для индивидуальных предпринимателей) Прошу предоставить в аренду/субаренду нежилое помещение, расположенное по адресу _______________________________________________________________________
(адрес, нумерация нежилого помещения, площадь (кв.м.)
_____________________________________________________________________________
в целях ______________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
на срок1 ______________________________________________________________________ Настоящим заявлением подтверждаю, что
все предоставленные мной сведения и документы являются достоверными;
________________________________________________________________________________
(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
не находится в стадии несостоятельности (банкротства);
средняя численность работников за предшествующий календарный год не превышает 250 человек включительно;
выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов за предшествующий календарный год не превышает 1000 млн. рублей;
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
ознакомлен с условиями Порядка по бизнес-инкубированию в форме предоставления нежилых помещений в аренду (субаренду) субъектам малого и среднего предпринимательства Фонда поддержки предпринимательства Югры.
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспортные данные серия ____ номер ______ кем выдан _________________, дата выдачи _________, адрес фактического проживания __________________________ , адрес регистрации по месту жительства _____________________________ ДАЮ СОГЛАСИЕ Фонду поддержки предпринимательства Югры, юридический и почтовый адрес г. Ханты-Мансийск, ул. Пионерская, д. 14, НА ОБРАБОТКУ самостоятельно или с привлечением третьих лиц, МОИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного, имущественного положения, образования, профессии, доходов, номеров телефонов, информации о наличии иждивенцев (пол, возраст, род занятий), должность, место работы, места нахождения, стоимости и состава моего имущества, информации о расчетных (лицевых, депозитных, валютных) счетах в кредитных организациях, о движении средств по счетам в кредитных организациях, наличии (отсутствии) задолженности по платежам в бюджет и во внебюджетные фонды, информации о кредитных обязательствах и иных обязательствах имущественного характера перед любыми лицами, идентификационного номера налогоплательщика (ИНН), основной государственный регистрационный номер (ОГРН), сведений, указанных в паспорте гражданина Российской Федерации, сведений о ранее выданном паспорте, информации о наличии, отсутствии судебных процессов и неисполненных судебных актов, и другой сообщенной мной информации,
В ЦЕЛЯХ:
Использования, в том числе, принятия Фондом поддержки предпринимательства Югры решения о предоставлении мне поддержки, заключения и исполнения договоров, предоставления в органы государственной власти и местного самоуправления в связи с моим обращением в Фонд поддержки предпринимательства Югры, осуществления в отношении меня мероприятий по взысканию сумм моего долга перед Фондом поддержки предпринимательства Югры (в том числе передачу их для целей взыскания третьим лицам), размещения в реестре субъектов малого и среднего предпринимательства – получателей поддержки,
РАЗРЕШАЮ Фонду поддержки предпринимательства Югры совершать следующие действия с моими персональными данными:
осуществление их обработки в том числе, сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, обезличивания, блокирования, уничтожения), передачи и обмена данными по внутренней сети, с использованием сети общего пользования Интернет в территориальные структурные подразделения, распространения путем предоставления в органы внутренних дел и прокуратуры в по их запросам, органы государственной власти и местного самоуправления в целях размещения в реестре субъектов малого и среднего предпринимательства – получателей поддержки.
Настоящее согласие действует бессрочно с момента его подписания и может быть отозвано только на основании моего письменного согласия.
Я извещен и согласен с тем, что отзыв настоящего согласия влечет за собой невозможность предоставления мне поддержки Фондом поддержки предпринимательства Югры.
Приложения:
анкета субъекта малого и среднего предпринимательства;
копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (ОГРН);
копия свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе на территории Российской Федерации (ИНН);
выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей;
справка налогового органа об исполнении налогоплательщиком обязанностей по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций;
справка территориального органа Пенсионного фонда РФ «Об отсутствии задолженности по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации»;
копия паспорта индивидуального предпринимателя;
бухгалтерская и налоговая отчётность за последний отчетный период;
карточка предприятия;
документы, подтверждающие отнесение к Особой категории Субъектов (при наличии): копии документов, подтверждающих наличие у сотрудника (сотрудников) инвалидности; копия трудового договора (и/или) трудовой книжки сотрудника;
иные документы _______________________________________________________
_________________________ ___________________ /____________________________/
(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О.)
МП
Отметка Фонда поддержки предпринимательства Югры Должность, ФИО ответственного специалиста ____________________________________
подпись
Дата принятия заявления
«_____» __________ 201_ года «____» часов « ______» минут
|