Форма Приложение № 1
к Порядку установления факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма либо собственниками которых они являются, утвержденному постановлением Администрации Приморского края
от 25 апреля 2013 года № 157-па
В _________________________________
(наименование территориального отдела опеки и попечительства по соответствующему муниципальному образованию Приморского края уполномоченного органа исполнительной власти Приморского края в сфере образования) ___________________________________
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________________________________________
данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность (серия и номер документа, дата и место его выдачи, орган, выдавший документ)
___________________________________
адрес места проживания
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семьи нанимателя по договорам социального найма либо собственниками которых они являются
Прошу признать установление факта невозможности проживания
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
_____________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении, паспорт или иной документ удостоверяющий личность (серия и номер документа, дата и место его выдачи, орган, выдавший документ)
в ранее занимаемом жилом помещении, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого вышеуказанное лицо является.
_____________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения: индекс, наименование муниципального образования Приморского края,
наименование улицы, № дома, № квартиры)
Уведомление об установлении факта (отказе в установлении факта) невозможности проживания в ранее занимаемом помещении прошу направить мне по адресу:_______________________________________________________________________
(Подпись) (Ф. И.О.)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных:
Персональные данные, в отношении которых дается согласие:
|
Нужное отметить знаком «V»
|
Персональные данные заявителя
|
|
Персональные данные ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
|
|
Настоящее согласие действует с момента его подачи на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо до письменного отзыва данного согласия заявителем.
(Подпись) (Ф. И.О.)
Форма разработана департаментом образования и науки Приморского края
|
