Приложение №10 к приказу от 28.12.2015 №____ Приложение № 2 к Правилам от ___.___.2015 № 708
ФОРМА
АНКЕТЫ (ОПРОСНИКА) КЛИЕНТА – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
АнкетА (ОПРОСНИК) клиента - юридического лица
| Номер счета
|
| (заполняется уполномоченным сотрудником банка)
| 1. Полное, а также (если имеется) сокращенное фирменное наименование на русском языке и на иностранном (если имеется), с указанием организационно-правовой формы:
|
|
|
| 2. Идентификационный номер налогоплательщика - для резидента, идентификационный номер налогоплательщика или код иностранной организации - для нерезидента:
|
| 3. Местонахождение юридического лица
| 3.1. Адрес местонахождения согласно Уставу:
|
| 3.2. Адрес фактического местонахождения (адрес, по которому присутствует постоянно действующий орган управления (иные органы или лицо, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности))
Совпадает с указанным в п. 3.1 Иной (укажите):
|
| 3.3. Почтовый адрес Совпадает с указанным в п. 3.1 Иной (укажите):
|
| 4. Контактная информация:
| Телефоны Факс
| Адрес электронной почты Сайт
| 5. Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
| № п/п
| Номер
| Дата выдачи
| Кем выдана
| Срок действия
| Перечень видов лицензируемой деятельности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления юридического лица)* если сведения о составе органов управления не могут быть отражены в анкете в полном объеме , информация предоставляется дополнительно списком:
| № п/п
| Орган управления
| Наименование органа управления
| Ф.И.О.
|
| Единоличный исполнительный орган
|
|
|
| Коллегиальный исполнительный орган
|
|
|
| Совет директоров (наблюдательный совет)
|
|
|
| Иное (указать)
|
|
| 7. Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда (на момент заполнения)
| Зарегистрированный
| Оплаченный
|
|
|
8. Обособленные подразделения: Отсутствуют Имеются (укажите):
|
|
|
9. Сведения о лицах, имеющих право без доверенности действовать от имени юридического лица
| № п/п
| Должность
| Ф.И.О.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. ФИО главного бухгалтера:
| 11. Является ли Ваша организация:
эмитентом ценных бумаг, допущенных к организованным торгам, который раскрывает информацию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах;
или
органом государственной власти, иным государственным органом, органом местного самоуправления, учреждением, находящимся в их ведении, государственным внебюджетным фондом;
или
государственной корпорацией или организацией, в которой Российская Федерация, субъекты Российской Федерации либо муниципальные образования имеют более 50 процентов акций (долей) в капитале?
ДА НЕТ
| 12. Участники (акционеры), владеющие 1 % и более в уставном капитале на момент заполнения анкеты (если участников/акционеров,удовлетворяющих укказанному критерию, более 5, информация предоставляется дополнительно списком):
| Участник (акционер)
(Наименование юридического лица / ФИО физического лица, ИНН)
| Доля в уставном капитале
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 13. Физические лица, не указанные в п.12, как владеющие более 25% доли в уставном капитале, но в дальнейшей цепочке владения Вашей организацией имеющие в итоге (косвенно) участие в капитале более 25% (указать ФИО при наличии информации):
|
| 14. Иные физические лица, не указанные в п.12, как владеющие более 25% доли в уставном капитале, и не указанные в п. 13, но имеющие возможность контролировать действия Вашей организации по иным основаниям (указать ФИО при наличии информации):
|
| 15. Сведения о бенефициарных владельцах*. (Не применяется для организаций, указавших «ДА» в п. 11)
По каждому физическому лицу, указанному в п.12, как владеющему более 25% доли в уставном капитале, а также в пунктах 13 и 14, необходимо заполнить «Сведения о физическом лице - бенефициарном владельце» по утвержденной Банком форме.
При отсутствии возможности предоставить сведения о бенефициарных владельцах Вашей организации укажите причины, по которым данные сведения не могут быть предоставлены (например, длинная цепочка владения):
|
| * Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом – юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента.
| 16. Участие в других юридических лицах или совместная деятельность с другими лицами:
| Наименование организации, ИНН
| Вид деятельности
| Доля участия / основание совместной деятельности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 17. Наличие выгодоприобретателей (лиц, к выгоде которых действует Ваша организация, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления).
ДА НЕТ
При наличии выгодоприобретателей заполните Анкету (Опросник) клиента и на этих лиц.
| 18. Основные виды деятельности
|
(краткое описание бизнеса, основные производимые товары, оказываемые услуги и т.д.)
| 19. Цели финансово-хозяйственной деятельности
| Получение прибыли Реализация общественных проектов
Иное (укажите):
| 20. Основные регионы деятельности
|
(например, субъект РФ, муниципальный район или населенный пункт)
| 21. Сведения (документы) о финансовом положении Вашей организации
Отметьте документы/сведения (не менее одного по Вашему выбору), которые Вы прилагаете к настоящей анкете.
Данный пункт не заполняется в случае заполнения п. 21.1.
| Копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате) Копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде) Копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом Сведения о наличии/отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании клиента несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации (письмо клиента в произвольной форме) Сведения о наличии/отсутствии фактов неисполнения клиентом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах (письмо клиента в произвольной форме) Данные о рейтингах, присвоенных международными рейтинговыми агентствами («Standard & Poor's», «Fitch-Ratings», «Moody's Investors Service» и другие) и национальными рейтинговыми агентствами (письмо клиента в произвольной форме)
| 21.1. Клиенты, период деятельности которых не превышает трех месяцев со дня их регистрации и не позволяет представить сведения (документы) о финансовом положении, указанные в п. 21, представляют (при возможности их представления) следующие сведения (расшифровки статей на текущую дату):
| Показатель
| Значение, тыс. руб.
| Основные средства
|
| Финансовые вложения (краткосрочные и долгосрочные)
|
| Запасы
|
| Дебиторская задолженность
|
| Кредиторская задолженность
|
| Денежные средства
|
| Займы и кредиты
|
|
отсутствует возможность представления указанных выше сведений
| 22. Сведения о деловой репутации Вашей организации
| Положительная (по возможности приложить отзывы в произвольной письменной форме от деловых партнеров, находящихся на обслуживании в ПАО «БАНК СГБ» и/или от других кредитных организаций, в которых ранее осуществлялось обслуживание) Имеется негативная информация Отсутствует
| 23. Основные контрагенты, планируемые плательщики и получатели по операциям с денежными средствами, находящимися на счете
| Наименование/ФИО,
ИНН (при наличии)
| Местонахождение
| Обслуживающий банк
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 24. Банковские счета Клиента в других банках
| Обслуживающий банк
| Местонахождение
|
|
|
|
|
|
| 25. Численность сотрудников
|
(на дату заполнения)
| 26. Фонд оплаты труда
|
(ориентировочно)
| 27. Цели установления деловых отношений с Банком
| расчетно-кассовое обслуживание
покупка/продажа иностранной валюты
международные расчеты
сдача выручки в кассу банка
инкассация
| операции с ценными бумагами
размещение средств в депозит
кредитование
«зарплатный» проект
эквайринг
другие (укажите):___________________
| 28. Предполагаемый характер деловых отношений с Банком
| Сведения о планируемых операциях по расчетному счету (за месяц):
| Вид операций
| Количество (за месяц)
| Сумма, руб.
| Операции по снятию денежных средств в наличной форме
|
|
| Операции, связанные с переводами денежных средств
|
|
| Операции, связанные с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности
|
|
|
| Иное (указать)
|
|
|
| Виды договоров (контрактов), расчеты по которым собираетесь осуществлять через Банк: ___________________________________________________
________________________________________________________________
|
|
| 29. (Заполняется только клиентом-резидентом) Намеревается ли Ваша организация осуществлять переводы денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее - контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан?
|
ДА НЕТ
| 30. (Заполняется только клиентом - микрофинансовой организацией) Сведения (документы), подтверждающие соблюдение законодательства РФ в сфере ПОД/ФТ
| Сведения о наличии утвержденных Правил внутреннего контроля по ПОД/ФТ (копия приказа о введении в действие Правил внутреннего контроля по ПОД/ФТ) Сведения о наличии назначенного специального должностного лица, ответственного за реализацию Правил внутреннего контроля по ПОД/ФТ (копия приказа о назначении специального должностного лица, ответственного за реализацию Правил внутреннего контроля по ПОД/ФТ)
| 31. Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества
| Выручка Дивиденды Проценты по депозитам Прочие доходы (укажите):______________________ _______________________________________________
| 32. Почему Вы выбрали ПАО «БАНК СГБ»
| рекомендации партнеров и контрагентов
репутация и имидж банка на рынке
наличие контрагентов, обслуживающихся в ПАО «БАНК СГБ»
территориальная близость
наличие иных предприятий группы, обслуживающихся в ПАО «БАНК СГБ»
| конкурентные тарифы
качество и культура обслуживания
наличие услуг, которые не предоставляются другими банками
другие причины (укажите):______________________
|
Приложения к Анкете (опроснику) на ____ листах (при наличии). Подтверждаем, что информация, приведенная в настоящей Анкете (опроснике), является полной и достоверной, и подтверждаем право Банка на ее проверку. Обязуемся в письменной форме незамедлительно информировать Банк обо всех изменениях предоставленной информации. Дата заполнения ____.____.20___. __________________________ _______________________ ______________________________
(должность представителя Клиента) (подпись) (И.О. Фамилия)
М.П. |